Autoevaluación Nº 37

 

Pregunta 1. Paciente de 45 años internado en sala general con diagnóstico de Neumonía Bilateral por Influenza A (Gripe A). Evoluciona al tercer día con empeoramiento hemodinámico, picos febriles persistentes y nuevos infiltrados lobares en la radiografía de tórax. La procalcitonina se elevó a 2.4 ng/mL. ¿Cuál es la conducta diagnóstica y terapéutica más adecuada en este escenario?

A) Suspender Oseltamivir y rotar a tratamiento antifúngico empírico por sospecha de micosis oportunista.

B) Mantener Oseltamivir y asociar cobertura antibiótica de amplio espectro dirigida (ej. betalactámicos) por alta sospecha de sobreinfección bacteriana secundaria.

C) Indicar una Angio-TC de tórax inmediata y comenzar anticoagulación plena, ya que el cuadro clínico es patognomónico de embolia pulmonar masiva.

D) Sostener únicamente medidas de soporte ventilatorio, dado que las virosis respiratorias graves presentan habitualmente curvas febriles bifásicas sin implicancia bacteriana.

 

Respuesta correcta: B

Explicación clínica: La Influenza destruye de forma agresiva el aparato mucociliar y el epitelio respiratorio, lo que predispone históricamente a la sobreinfección bacteriana secundaria (clásicamente por Streptococcus pneumoniae o Staphylococcus aureus meticilino-sensible). Ante un paciente con empeoramiento clínico, nuevos infiltrados y una procalcitonina francamente positiva, la norma estricta es iniciar cobertura antibiótica empírica activa. Como vimos en la saga SNAP, si se sospecha un estafilococo sensible, las opciones betalactámicas dirigidas presentan una potencia bactericida marcadamente superior frente a los glicopéptidos como la vancomicina.

 

Pregunta 2. Respecto a la optimización de los tratamientos antibióticos en infecciones de piel y partes blandas (IPPB) en el ámbito ambulatorio, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es correcta desde el punto de vista farmacocinético/farmacodinámico (PK/PD}?

A) Para erradicar Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS), las dosis bajas de cefalexina (500 mg cada 12 h) son óptimas y aseguran una excelente adherencia.

B) Los esquemas fraccionados de cuatro veces al día (cada 6 h) garantizan un cumplimiento superior al 80% en pacientes ambulatorios según las estadísticas modernas.

C) Frente a la sospecha de SAMS con CIM elevadas (cercanas a 4 mg/L), se prefieren regímenes de mayor masa biológica como cefalexina 1000 mg cada 8 h o cefadroxilo 1000 mg cada 12 h para asegurar que el fármaco libre supere la CIM el tiempo necesario.

D) El peso corporal y la obesidad no ejercen ninguna influencia sobre el volumen de distribución o el aclaramiento renal de las cefalosporinas de primera generación.

Respuesta correcta: C

Explicación clínica: Las simulaciones farmacocinéticas contemporáneas demuestran que las CIM del estafilococo frente a las cefalosporinas orales son más elevadas que las del estreptococo. Por ende, los esquemas espaciados o de dosis bajas (500 mg) fracasan en mantener el tiempo biológico del betalactámico por encima de la CIM (fT_> CIM), favoreciendo el fracaso terapéutico. Se debe migrar hacia esquemas optimizados de un gramo (cefalexina cada 8 h o cefadroxilo cada 12 h), lo cual además simplifica la toma y mejora drásticamente la adherencia del paciente, reduciendo la caída del cumplimiento típica de los esquemas rígidos de cada 6 horas.

 

Pregunta 3. La ceftriaxona es una cefalosporina de tercera generación ampliamente utilizada en el ámbito hospitalario y de internación domiciliaria. ¿Cuál es la propiedad farmacológica fundamental que justifica y permite su administración en una única dosis cada 24 horas?

A) Su exclusivo mecanismo de acción lítica, que destruye la pared celular bacteriana de forma instantánea sin requerir concentraciones plasmáticas sostenidas.

B) Una vida media de eliminación inusualmente prolongada (alrededor de 6 a 9 horas en adultos) combinada con una elevada unión a proteínas plasmáticas (85%-95%), lo que mantiene niveles de fármaco libre por encima de la CIM de los patógenos susceptibles durante todo el día.

C) Una nula excreción renal que impide que el fármaco se depure del torrente sanguíneo, acumulándose de forma indefinida en el tejido blando.

D) Un marcado efecto inóculo que potencia su estabilidad biológica únicamente cuando se enfrenta a grandes concentraciones bacterianas.

Respuesta correcta: B

Explicación clínica: A diferencia de la mayoría de las cefalosporinas clásicas (cuya vida media corta obliga a administrarlas de tres a cuatro veces al día), la ceftriaxona posee una cinética prolongada gracias a su alta afinidad por las proteínas plasmáticas y su tasa de depuración equilibrada. Esto permite asegurar el objetivo farmacodinámico de tiempo sobre la CIM en bacterias sensibles con una sola dosis diaria, convirtiéndola en una herramienta ideal tanto para la internación general como para esquemas de transición ambulatoria.

 

Pregunta 4. Un paciente de 52 años con diagnóstico de Psoriasis en placas moderada-grave es candidato para iniciar tratamiento sistémico con un fármaco biológico (ej. inhibidores de la vía IL-17 o IL-23). Desde el punto de vista de la evaluación infectológica pre-intervención, ¿cuál es la conducta obligatoria antes de autorizar el inicio del tratamiento?

A) Realizar únicamente un hemograma completo y suspender el uso de protectores solares.

B) Descartar exhaustivamente infecciones crónicas o latentes mediante tamizaje para Tuberculosis (PPD o IGRA, más radiografía de tórax) y serologías para virus de la Hepatitis B (HBsAg, anti-HBc), Hepatitis C y VIH, además de actualizar el esquema de vacunación inactivada.

C) Iniciar un esquema antibiótico profiláctico de amplio espectro de por vida para evitar la disbiosis de la superficie cutánea.

D) Prescribir de forma rutinaria un ciclo corto de corticosteroides y antifúngicos orales antes de la primera dosis del biológico.

Respuesta correcta: B

Explicación clínica: Los tratamientos biológicos modernos bloquean vías inmunológicas críticas (como el eje IL-23/IL-17) que, si bien controlan la inflamación de la placa cutánea, debilitan los mecanismos de contención inmunitaria frente a patógenos intracelulares o crónicos. Iniciar estas terapias sin descartar una tuberculosis latente o una hepatitis B crónica reactivable puede desatar complicaciones severas. El tamizaje sistemático serológico y radiológico es el estándar de seguridad infectológica mandatorio antes de la primera aplicación.