Autoevaluación Nº 42

Colegas, llegamos a una nueva autoevaluación semanal para poner a prueba el razonamiento clínico e infectológico frente a situaciones desafiantes del consultorio y la sala de internación. ¡A reflexionar!

 

Pregunta 1:

Un paciente de 52 años es evaluado en la sala de clínica médica por un cuadro de Fiebre de Origen Desconocido (FOD) de 4 semanas de evolución, hemodinámicamente estable, sin focos infecciosos evidentes en los estudios iniciales. Al repasar los principios fundamentales de manejo en la FOD clásica, ¿cuál es la conducta más adecuada respecto al tratamiento farmacológico?

A) Iniciar inmediatamente un esquema empírico con Vancomicina + Cefepime para prevenir una sepsis fulminante.

B) Indicar un ciclo corto de corticoides a dosis altas para suprimir la respuesta febril antes de completar los estudios.

C) Evitar la antibioticoterapia empírica, retirar la medicación no esencial y continuar con la investigación metódica del caso.

D) Administrar un esquema antituberculoso de prueba durante 14 días para observar la respuesta térmica.

 

Pregunta 2:

Un paciente neutropénico febril en tratamiento quimioterapéutico presenta en el examen físico lesiones cutáneas eritematosas que evolucionan rápidamente a vesículas hemorrágicas y posteriormente a úlceras necróticas con centro negro (escara) y halo eritematoso en la zona perineal y muslos. ¿Cuál es la sospecha etiológica y la complicación cutánea característica asociada a Pseudomonas aeruginosa?

A) Eritema nodoso secundario a micosis sistémica.

B) Ectima gangrenoso, manifestación cutánea por invasión vascular y necrosis hística.

C) Flictena por decúbito asociada a inmovilidad prolongada.

D) Síndrome de Stevens-Johnson inducido por antineoplásicos.

 

Pregunta 3:

Al evaluar las herramientas diagnósticas para la Tuberculosis (TB) pulmonar activa en la práctica clínica actual, ¿cuál de las siguientes afirmaciones respecto a los métodos microbiológicos y moleculares es correcta?

A) La Baciloscopía (tinción de Ziehl-Neelsen) tiene una sensibilidad del 100%, por lo que un resultado negativo descarta completamente la enfermedad.

B) Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (como GeneXpert MTB/RIF) permiten detectar Mycobacterium tuberculosis y la resistencia a rifampicina en pocas horas, optimizando el inicio del tratamiento.

C) La prueba de la tuberculina (PPD) positiva es suficiente para confirmar el diagnóstico de tuberculosis pulmonar activa e iniciar tratamiento cuadruple.

D) El cultivo en medio sólido (Lowenstein-Jensen) ofrece resultados definitivos en menos de 24 horas.

 

Pregunta 4:

Un paciente con leucemia mieloide aguda y neutropenia prolongada presenta fiebre persistente, dolor torácico pleurítico, tos y hemoptisis leve. La tomografía computada de tórax de alta resolución muestra nódulos pulmonares rodeados por una atenuación en vidrio deslustrado (Signo del Halo). ¿Cuál es la sospecha diagnóstica prioritaria y el marcador serológico útil para orientar esta micosis invasiva?

A) Aspergilosis Pulmonar Invasiva; con indicación de dosaje de Galactomano en suero o lavado broncoalveolar.

B) Candidiasis diseminada; confirmada mediante la prueba de tuberculina (PPD).

C) Histoplasmosis aguda; orientada únicamente por el recuento de eosinófilos en sangre periférica.

D) Neumonía por Pneumocystis jirovecii; confirmada mediante tinción de Gram en esputo.

 

Clave de Respuestas y Fundamentos Clínicos

Respuesta 1: C

Explicación: En un paciente con FOD clásica que se encuentra hemodinámicamente estable, el inicio de antibióticos o corticoides empíricos "por las dudas" es un error frecuente. Estas intervenciones pueden negativizar cultivos, retrasar el diagnóstico de enfermedades oncológicas o reumatológicas y causar fiebre por fármacos. La conducta correcta es suspender medicamentos prescindibles, vigilar al paciente y realizar una investigación metódica.

Respuesta 2: B

Explicación: El Ectima Gangrenoso es la manifestación cutánea patognomónica de la bacteriemia grave por Pseudomonas aeruginosa (aunque raramente puede ser causada por otros gérmenes). Se caracteriza por la invasión bacteriana directa de las túnicas media y adventicia de los vasos sanguíneos de la piel, produciendo vasculitis infecciosa, trombosis y necrosis hística secundaria con formación de escaras negras características.

 

Respuesta 3: B

Explicación: Las pruebas moleculares de diagnóstico rápido (como GeneXpert) han revolucionado el abordaje de la TB al permitir la identificación del complejo Mycobacterium tuberculosis y la presencia de mutaciones de resistencia a la rifampicina en un par de horas. La baciloscopía tiene una sensibilidad limitada (40-60%), la PPD mide infección latente o exposición previa (no necesariamente enfermedad activa) y el cultivo tradicional tarda semanas.

 

Respuesta 4: A

Explicación: El "Signo del Halo" en la tomografía de tórax (nódulo rodeado de hemorragia alveolar) en un paciente neutropénico febril es altamente sugerente de Aspergilosis Pulmonar Invasiva. La detección del antígeno Galactomano en suero o en fluido de lavado broncoalveolar es un biomarcador clave que apoya tempranamente el diagnóstico antes de contar con la confirmación histopatológica.