Caso Clínico Nº 43

Pocas situaciones generan tanta tensión inicial en el médico de guardia como la llamada del equipo de enfermería anunciando: "El paciente de la cama X levantó fiebre". A menudo se trata de un paciente que no conocemos, en un horario complejo y con una familia angustiada al pie de la cama.

El verdadero desafío en este escenario no es salir corriendo a indicar un antitérmico o pedir análisis a ciegas, sino gestionar el momento con liderazgo clínico, empatía humana y respeto interprofesional.

La fiebre en el posoperatorio es una señal de alarma que exige un método metódico: evaluar la estabilidad del paciente, contener las emociones del entorno y comunicarse con precisión con el médico tratante.

Analicemos juntos el siguiente escenario para construir una conducta impecable.

 

Presentación del Paciente

Son las 23:00 hs.

La enfermera del piso te contacta porque el paciente de la cama 312, un hombre de 64 años en su segundo día posoperatorio de una colectomía izquierda programada por enfermedad diverticular, presentó un registro térmico de 38,5 °C.

Al llegar a la habitación, te encuentras con el paciente sudoroso, a la enfermera preparando los controles y a la hija del paciente visiblemente ansiosa, exigiendo que "le pongan un antibiótico fuerte ya mismo porque se va a infectar".

El Protocolo de Actuación en 4 Pasos

Paso 1: Mapeo Rápido de la Historia Clínica (2 minutos previos o simultáneos)

Antes o inmediatamente al ingresar a la habitación, revisa la ficha:

• Día de posoperatorio: La etiología de la fiebre varía drásticamente según el tiempo transcurrido (Regla de las "W": Wind, Water, Wound, Walking, Wonder drugs).
• Antecedentes e indicación quirúrgica: ¿Fue cirugía limpia o contaminada? ¿Tenía drenajes?
• Anestesia y analgesia: ¿Tiene catéter epidural? ¿Cuándo fue la última dosis de dipirona o paracetamol?

Paso 2: Evaluación Clínica Express y Seguridad del Paciente

Realiza un examen físico dirigido para descifrar si el paciente está estable o inestable:

1. Control de Signos Vitales: Frecuencia cardíaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de O₂. Si hay hipotensión, taquipnea severa o alteración del estado mental, la prioridad es la reanimación hemodinámica.
2. Examen Físico Orientado:
• Aparato respiratorio (Wind): Auscultación pulmonar en busca de atelectasias (la causa más frecuente en las primeras 24-48 horas) o consolidaciones.
• Sitio quirúrgico (Wound): Inspección del apósito, bordes de la herida, presencia de eritema, secreción o débito por drenajes.
• Vías y Catéteres: Revisar accesos venosos periféricos o centrales en busca de flebitis.
• Sonda Vesical (Water): Evaluar características de la orina y si persiste la indicación del catéter.

Paso 3: Gestión del Entorno (Enfermería y Familia)

• Calmar a la familia: La fiebre genera pánico. Explica con voz pausada y firme: "La fiebre es la forma en que el cuerpo reacciona tras una cirugía grande. No siempre significa una infección grave; muchas veces es una inflamación esperable de los primeros días. Vamos a bajar la temperatura para que esté cómodo y a estudiarlo con cuidado."
• Coordinar con Enfermería: Validar el trabajo del equipo de piso. Indicar la medida antitérmica física o farmacológica según indicación previa (ej. Paracetamol 1 g EV) y solicitar los estudios iniciales de ser necesarios (ej. hemocultivos si tiembla o supera los 38,5 °C, o una placa de tórax si hay semiología pulmonar).

Paso 4: La Comunicación con el Médico de Cabecera o Cirujano Tratante

Llamar al médico responsable a última hora no debe ser motivo de conflicto si se hace con criterio profesional:

• Estructura SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación): No llames solo para dar el dato de la temperatura. Llama con los datos completos.
• Ejemplo de diálogo profesional: "Hola Dr. X, habla el Dr. de guardia. Lo llamo para informarle sobre el paciente de la cama 312 en su 2º día de colectomía. Presentó un pico febril de 38,5 °C. Se encuentra hemodinámicamente estable (PA 120/75, FC 82, SatO2 97%), la herida y los drenajes están limpios, y en la auscultación encontré hypoventilación basal. Ya le indicamos Paracetamol EV para el confort. Quería avisarle y consultar si desea agregar algún estudio o prefiere que lo reevaluemos por la mañana."

 

Espacio de Análisis Pedagógico: La Cronología de la Fiebre Posoperatoria

Para guiar la sospecha clínica según los días de evolución:

Tiempo Postoperatorio	Causas Principales	Acción Primaria
Primeras 24 - 48 horas	Atelectasias pulmonares, respuesta inflamatoria sistémica al trauma quirúrgico.	Fisioterapia respiratoria, incentivo espirométrico, movilización precoz.
Días 3 a 5	Infección del tracto urinario (asociada a sonda), flebitis por catéteres.	Evaluar retiro de sonda vesical, rotación de accesos venosos, urocultivo.
Días 5 a 7	Infección del sitio quirúrgico (ISQ), colección intraabdominal o fuga anastomótica.	Inspección minuciosa de la herida, ecografía/TAC abdominal si hay peritonismo.
Más de 7 días	Trombosis venosa profunda (TVP) / TEP, infección por catéter central, colección profunda.	Ecodoppler venoso, evaluación de anticoagulación, revisión de accesos.

 

FAQ (Preguntas Frecuentes)

¿Se deben iniciar antibióticos inmediatamente ante el primer pico febril posoperatorio?

No. Salvo que el paciente presente signos de choque séptico o inestabilidad hemodinámica grave, no deben iniciarse antibióticos empíricos sin identificar el foco o tomar muestras para cultivo. La mayoría de las fiebres precoces (primeras 48 h) son de origen inflamatorio o respiratorio no infeccioso.

¿Cómo evitar conflictos con el cirujano o médico de cabecera al informarle un evento en la guardia?

La clave es llamar con la evaluación clínica completa realizada (signos vitales, examen físico de herida y pulmón) y las medidas inmediatas de confort ya resueltas. El profesional valora la precisión de la información y el resguardo de su paciente.

¿Cuál es la medida inicial más costo-efectiva ante la fiebre precoz por atelectasia?

La estimulación de la tos, el uso del espirómetro de incentivo y la deambulación o sedestación precoz. La hiperinsuflación alveolar revierte el colapso pulmonar y suele resolver el registro febril.