Terapia VAC (Presión Negativa)

De la Teoría a la Práctica Clínica

Hoy en Guía para médicos jóvenes vamos a abordar un tema crucial para la práctica quirúrgica e infectológica actual: la Terapia de Cierre Asistido por Vacío (VAC) o Terapia de Presión Negativa (TPN).

¿Qué es el sistema VAC y cómo funciona?

El VAC no es más que la aplicación de presión subatmosférica (succión) continua o intermitente sobre el lecho de una herida.

 

El kit básico se compone de:

• Esponja de poliuretano (o polivinilo): Se recorta a la medida exacta de la cavidad o úlcera.
• Lámina adhesiva transparente (Tegaderm/Drape): Sella la esponja y la piel perilesional de forma hermética.
• Tubo de aspiración y cabezal (Sensatrac): Conecta la esponja con la bomba.
• Bomba de vacío y contenedor (canister): Aplica la presión (habitualmente entre -75 mmHg y -125 mmHg) y recolecta el exudado.

 

Los 4 Mecanismos Biológicos (¿Por qué cura lo que no curaba?)

El VAC no cura "por arte de magia", sino por cuatro efectos biofísicos directos sobre el tejido:

• Macrodeformación (Contracción de la herida): La succión "colapsa" la esponja y junta los bordes de la herida, reduciendo mecánicamente su tamaño.
• Microdeformación (Estímulo celular): La presión sobre las células del lecho genera un estrés mecánico microscópico. Esto estimula la mitosis, la angiohistogénesis y la formación de un tejido de granulación vivo y rojo rutilante a una velocidad asombrosa.
• Manejo del Exudado y Edema: Aspira el fluido intersticial sobrante. Al disminuir el edema hístico, se descomprimen los capilares, mejorando la microcirculación y la llegada de oxígeno y nutrientes.
• Reducción de la Carga Bacteriana (con matices): Al retirar constantemente el exudado y el material necrótico licuado, disminuye la sopa de cultivo bacteriana. (Ojo: No reemplaza el debridamiento quirúrgico, pero limpia el entorno).

 

Indicaciones Principales en Infectología y Cirugía

¿Cuándo es la estrella del tratamiento?

• Infecciones graves de partes blandas: Post-debridamiento de fascitis necrotizante, flemones profundos o gangrena de Fournier (una vez retirado todo el tejido desvitalizado).
• Úlceras crónicas e infectadas: Úlceras por presión (escaras) de estadio III/IV, úlceras venosas complejas.
• Pie Diabético: Heridas post-amputación menor (rayos, transmetatarsiana) para acelerar el cierre y evitar la reamputación.
• Infecciones de Herida Quirúrgica (Dehiscencias): Dehiscencias de laparotomía, esternotomía o infecciones de prótesis donde se busca salvar el tejido.

 

Las "Reglas de Oro" y Contraindicaciones (Lo que el médico joven DEBE saber)

⚠️ REGLA Nº 1: EL VAC NO DEBRIDA. Nunca, jamás, se coloca un VAC sobre tejido necrótico duro (escaras secas) o una herida no debridada. Primero entra el bisturí, se elimina el tejido desvitalizado y el pus, y recién sobre un lecho limpio se coloca el VAC.

Contraindicaciones Absolutas:

• Tejido necrótico o escara presente: La presión negativa no va a lisar la necrosis; va a sellar la infección abajo.
• Osteomielitis NO tratada: Si el hueso infectado abajo no fue legrado ni está bajo tratamiento antibiótico adecuado.
• Fístulas no exploradas hacia cavidades u órganos.
• Vasos sanguíneos u órganos expuestos directamente: Si la esponja toca directamente una arteria (ej. femoral) o una anastomosis vascular, la succión y la adherencia pueden erosionar el vaso y provocar un sangrado masivo fatal.

 

Manejo Práctico y Mantenimiento

• ¿Cada cuánto se cambia? Habitualmente cada 48 a 72 horas. Si la herida está infectada o muy exudativa, los cambios son cada 48 hs.
• El dolor al cambio: La esponja se adhiere al tejido de granulación nuevo. Es clave infundir solución fisiológica por el tubo unos minutos antes de despegarla o usar capas antiadherentes (como gasa vaselinada o interfaces de silicona) entre la esponja y el fondo de la herida.
• Comprobación del sellado: Al encender la bomba, la esponja debe colapsar y ponerse dura como una piedra ("efecto ladrillo"). Si se escucha un silbido, hay una fuga de aire en el plástico adhesivo.

 

La Limpieza de la Herida y los Insumos

• ¿Qué tan limpia debe estar? No se busca esterilidad (eso es imposible en una herida abierta), pero sí un lecho vital. Debe estar libre de tejido necrótico negro o gris duro, de esfacelo fibroso abundante y de colecciones purulentas. Tiene que haber sangrado puntual al raspar: el sangrado es vida.
• ¿Con qué se limpia? Solución fisiológica (suero) tibia a chorro o a presión (usando una jeringa de 20 cc con aguja 18/8 para hacer lavado pulsátil). El suero barre mecánicamente las bacterias y el detrito.
• ¿Solo bisturí? No. Se usa el "toilette" combinado: bisturí de hoja 11 o 15 para la necrosis dura, tijera de Metzenbaum para el esfacelo, y curado mecánico con gasa seca o cureta para "raspado" suave del fondo.
• ¿Papel de los antisépticos? Casi nulo o contraproducente. La iodopovidona o la clorhexidina diluida son citotóxicas para los fibroblastos y el tejido de granulación nuevo. Solo se usa suero. Si la herida está hipercontaminada, a lo sumo se hace un lavado inicial con solución superoxidada o Prontosan (polihexanida), pero se enjuaga de inmediato con fisiológico. Nada de dejar antisépticos atrapados bajo la esponja.
• ¿Antibióticos locales? Prohibidos. No se usan cremas, ungüentos ni polvos de antibióticos bajo el VAC. Inactivan el sellado adhesivo, generan resistencia local y maceran la piel.

 

Los Antibióticos Sistémicos y el VAC

• ¿Afecta la succión la llegada de los antibióticos orales o parenterales? Al contrario, los potencia. Esta es una duda médica muy común. Al aplicar presión negativa, disminuye el edema intersticial (el "charco" de líquido que ahoga a los capilares). Al bajar la presión del tejido, los vasos se dilatan, aumenta la perfusión sanguínea local y el antibiótico que viaja por la sangre llega en mayor concentración al lecho de la herida. No hay ningún problema de "extracción" del fármaco por la succión.

 

El Olor, las Advertencias y la Bioseguridad

• ¿Y el olor? El VAC huele, y a veces mucho. Al estar la herida sellada herméticamente por 48 a 72 horas, la digestión enzimática de las proteínas y la acción de anaerobios atrapados generan un olor fétido intenso al retirar el plástico (drape).

⚠️ Advertencia para los jóvenes: Que huela mal al destapar no significa automáticamente que la herida esté infectada o podrida. Hay que lavar bien con suero y evaluar el tejido abajo: si el tejido está rojo, no hay celulitis peri-herida ni pus activo, el olor es solo por el estancamiento de fluidos.

• Colocación y Guantes: Se coloca con técnica aséptica (guantes estériles). La piel perilesional se limpia y se seca quirúrgicamente (si la piel está húmeda, el adhesivo no pega). Se aplica tintura de benjuí o protectores cutáneos en la piel sana alrededor para evitar que el adhesivo la lesione.
• ¿Dónde va el líquido aspirado? El tubo de la esponja va conectado a un canister o recipiente descartable graduado (de 300 cc, 500 cc o 1000 cc) que encastra en la bomba. Ese recipiente contiene dentro un polvo gelificante que solidifica el fluido para evitar derrames. Cuando se llena, se cambia el reservorio completo.

 

Logística: ¿Dónde se adquiere y cómo se pide?

·         ¿Dónde se consigue? En Argentina y Latinoamérica, las marcas más conocidas son KCI (3M - V.A.C. Therapy), Smith & Nephew (RENASYS) o equipos nacionales equivalentes.

·         ¿Cómo se solicita? No se compra en la farmacia de la esquina. Se pide a la obra social, prepaga o provisión hospitalaria mediante una prescripción médica detallada.

·         El pedido debe incluir:

o    Bomba o consola de Terapia de Presión Negativa (alquiler por día/mes).

o    Kits de curación de presión negativa (incluye la esponja de poliuretano, el conector/tubo y el adhesivo transparente). Se calculan 3 kits por semana.

o    Canisters/recipientes de recolección de exudado (2 a 3 por semana).

 

Éxito, Criterios de Cierre y Porcentajes Reales

• ¿Cuándo se sabe que el tratamiento está COMPLETO? El VAC casi nunca cierra la herida al 100% por sí solo, salvo que sea muy pequeña. Su objetivo es preparar el terreno. Se retira cuando:
• El lecho está 100% cubierto de tejido de granulación rojo, plano y sano.
• La cavidad se "llenó" hasta el nivel de la piel.
• La herida ya está lista para un injerto de piel, un colgajo quirúrgico o para dejar que cierre por segunda intención con curaciones simples.
• ¿Cuándo se considera que FALLÓ?
• Aparece necrosis masiva bajo la esponja.
• Persiste o avanza la infección (fiebre, celulitis en aumento, pus abundante continuo tras 2 o 3 cambios).
• El paciente no tolera el dolor de la succión.
• Fugas continuas e imposibilidad de mantener el sellado hermético.
• ¿Qué porcentajes de beneficio real tiene?
• Reducción del tiempo de curación: Los estudios muestran que acelera la formación de tejido de granulación entre un 50% y un 60% más rápido que las curaciones tradicionales con gasa/solución.
• Salvamento de extremidades (Pie Diabético / Amputaciones): En heridas post-amputación parcial de pie, reduce el riesgo de reamputación mayor (supracondílea o infracondílea) en más de un 30% a 40% comparado con el manejo convencional.

 

¿Cuánto cuesta el sistema?

El costo del VAC no se mide solo por el equipo, sino por tres componentes que se cobran por separado:

A. Alquiler de la consola/bomba (Diario)

• Costo aprox.: Entre 20 y 40 USD por día de alquiler de la máquina.
• Varía según si es un equipo portátil de bolsillo (para paciente ambulatorio) o una consola hospitalaria pesada con más prestaciones de regulación de presión.

B. Kits de curación (Esponja + Drape adhesivo + Tubo)

• Costo aprox.: Entre 80 y 150 USD por cada kit descartable.
• Como la curación se cambia cada 48 a 72 horas, se necesitan unos 3 kits por semana. Ahí tenés entre 240 y 450 USD semanales solo en insumos de esponja.

C. Canisters / Recipientes de aspiración

• Costo aprox.: Entre 25 y 40 USD cada uno. Se usan de 2 a 3 por semana según el débito de la herida.

💰 Costo Total Estimado: Un tratamiento estándar de 2 a 3 semanas de VAC (lo habitual para lograr un buen lecho de granulación) ronda entre los 1.200 y 2.500 USD totales solo en equipamiento e insumos, sin contar los honorarios médicos ni los días de internación.

Cobertura: ¿Todas las Obras Sociales y Prepagas lo cubren?

La respuesta corta es NO de manera automática. No está incluido de forma explícita y directa en el menú básico universal como si fuera una ampicilina o una gasa común. Ahí es donde aparecen los "Arcontes" de la auditoría médica a poner palos en la rueda.

La realidad según el tipo de cobertura:

• Prepagas de primera línea y Obras Sociales de grandes gremios: Lo cubren, pero requieren auditoría previa con justificación médica exhaustiva. No podés pedir un VAC diciendo solo "úlcera de pie". Tenés que mandar fotos, informe quirúrgico del debridamiento, cultivo y fundamentación de por qué fracasaron las curaciones convencionales.
• PAMI y Obras Sociales provinciales/sindicatos chicos: La pelea es titánica. Suele demorar semanas en auditarse y autorizarse. Muchas veces el trámite tarda tanto que la herida o se infecta peor o se termina resolviendo por otros medios antes de que llegue la máquina.
• Hospital Público / Pacientes sin cobertura: Es casi un lujo. Salvo hospitales de alta complejidad que tengan consolas propias compradas y consigan los kits por licitación, es muy difícil disponer de VAC de forma continua. Muchas veces los cirujanos terminan armando "VAC caseros" o artesanales (usando tubos de pleurostomía, compresas de gasa vaselinada y aspiración central de pared) con resultados variables pero empujados por la necesidad.

 

El argumento para lograr que se autorice (Costo-Beneficio)

Para que el auditor apruebe el presupuesto del VAC, el médico tiene que hablar el único idioma que los administradores entienden: dinero y días de cama.

El argumento clínico-económico para ganarle a la burocracia es este:

• Un día de internación hospitalaria o en UTI cuesta más que un día de alquiler de VAC.
• Si con el VAC lográs que la herida granule en 14 días en lugar de 60 días de curaciones diarias con enfermería, le ahorrás a la obra social semanas de antibióticos parenterales, enfermería a domicilio y re-internaciones.
• En pie diabético, el costo de un sistema VAC por tres semanas es infinitamente menor que el costo de una amputación mayor (días de quirófano, prótesis, rehabilitación y discapacidad laboral).

 

 

Preguntas Frecuentes

¿Se puede colocar la terapia VAC sobre tejido necrótico o escaras?

No, bajo ninguna circunstancia. La regla número uno del VAC es que no reemplaza al desbridamiento quirúrgico. Colocar presión negativa sobre tejido necrótico o no debridado sellará la infección bajo la esponja.

¿La succión de la terapia VAC elimina los antibióticos sistémicos del tejido?

No. Al contrario, la presión negativa reduce el edema intersticial y la presión hística, lo que dilata los capilares y aumenta la perfusión sanguínea local, potenciando la llegada del antibiótico administrado por vía oral o parenteral.

¿Por qué la herida huele mal al retirar la esponja del VAC y qué significa?

El olor fétido al destapar la herida se debe al estancamiento de fluidos, la digestión enzimática de proteínas y la acción de bacterias anaerobias atrapadas en el lecho hermético durante 48 a 72 horas. Si el tejido se observa rojo, sin celulitis peri-herida ni pus activo, no indica infección ni falla del tratamiento.