Aftas Orales Recurrentes

 Aftas Orales Recurrentes: Más Allá de la Pequeña Úlcera – Una Guía Práctica y Experiencial para el Médico Novel

Introducción: Un Motivo de Consulta Frecuente y Frustrante

 

Colegas que inician su camino en la medicina, las aftas orales recurrentes (AOR) son, sin duda, un motivo de consulta que encontrarán con alta frecuencia en sus consultorios. Esa pequeña úlcera dolorosa, que aparece una y otra vez en la boca, puede ser un enigma para el paciente y, a veces, una fuente de frustración si no se maneja con un enfoque estructurado. Aunque a menudo benignas, su carácter recurrente y el dolor asociado impactan significativamente la calidad de vida. Este artículo busca actualizarles en su comprensión y manejo, para que puedan brindar orientación precisa y efectiva.

 

1. Aftas Orales Recurrentes (AOR): Definición y Clasificación Clínica

 

Las AOR son una condición común caracterizada por la aparición recurrente de úlceras dolorosas, superficiales y bien delimitadas en la mucosa oral no queratinizada (la parte blanda de la boca, como el interior de los labios, las mejillas, el piso de la boca y los bordes de la lengua). Es fundamental distinguirlas de otras lesiones orales.

 

Clasificación Clínica (Tipos Principales):

 

Aftas Menores (Tipo de Sutton):

 

Frecuencia: Son las más comunes (80-85% de los casos de AOR) [1, 2].

 

Características: Pequeñas (menos de 1 cm de diámetro, típicamente 2-8 mm). Úlceras ovaladas o redondas, poco profundas, con una base blanco-grisácea y un halo eritematoso (rojo) alrededor [1, 2].

 

Localización: Generalmente aparecen en la mucosa labial, bucal, piso de boca y bordes laterales de la lengua [1].

 

Dolor y Curación: Son dolorosas, especialmente al contacto con alimentos o líquidos. Suelen curar espontáneamente en 7-14 días sin dejar cicatriz [1, 2].

 

Aftas Mayores (Tipo de Mikulicz o Periadenitis Necrótica Recurrente):

 

Frecuencia: Menos comunes (5-10% de los casos) [1, 2].

 

Características: Más grandes (generalmente >1 cm de diámetro, pudiendo alcanzar varios centímetros). Son más profundas y pueden ser irregulares [1, 2].

 

Dolor y Curación: Extremadamente dolorosas y debilitantes. Tardan semanas o meses en curar (3-6 semanas o más) y suelen dejar cicatriz [1, 2].

 

Localización: Pueden aparecer en cualquier parte de la boca, incluyendo paladar blando, faringe y amígdalas [1].

 

Aftas Herpetiformes:

 

Frecuencia: Las menos comunes (5-10% de los casos) [1, 2].

 

Características: Se presentan como múltiples (10-100 o más) úlceras muy pequeñas (1-3 mm) que pueden coalescer (unirse) para formar úlceras más grandes e irregulares [1, 2].

 

Dolor y Curación: Muy dolorosas. Curan en 7-14 días, generalmente sin dejar cicatriz.

 

Importante: A pesar de su nombre, no están relacionadas con el virus del herpes simple (VHS). El nombre alude a su patrón de presentación en racimos [1, 2].

 

 

2. Etiología y Fisiopatogenia: Más Allá de la "Boca Sensible"

 

La causa exacta de las AOR es multifactorial y no se comprende completamente, pero se cree que implican una desregulación inmunológica en individuos genéticamente predispuestos, desencadenada por diversos factores. Es crucial investigar estos factores, ya que algunos pueden indicar una patología subyacente.

 

Factores Inmunológicos: Se considera que las AOR son una manifestación de una respuesta inmunológica alterada, posiblemente por una desregulación de las células T citotóxicas, que atacan el propio epitelio oral. Hay un desequilibrio entre citocinas pro y antiinflamatorias en la mucosa oral [3, 4].

 

Susceptibilidad Genética: Existe una clara predisposición genética, con una mayor prevalencia en familiares de primer grado. Ciertos polimorfismos genéticos se han asociado a mayor riesgo [5].

 

Deficiencias Nutricionales: Es fundamental investigar carencias de [6]:

 

•         Hierro (a menudo asociado a anemia).
•           Folato (Vitamina B9).
•         Vitamina B12.
•         Zinc.

 

 

Estrés y Factores Psicológicos: El estrés emocional, la ansiedad y la falta de sueño son desencadenantes bien conocidos de los episodios de AOR en muchos pacientes [7]. En mis estudios sobre psiconeuroinmunoendocrinología (PINE), observé claramente esa asociación con los factores emocionales, afectivos, la autoestima y el estrés crónico.

 

Trauma Local: Mordeduras accidentales de la mucosa, cepillado dental agresivo, prótesis dentales mal ajustadas, o alimentos con bordes afilados pueden actuar como "puertas de entrada" o desencadenantes locales [8].

 

Alergias Alimentarias o a Componentes Dentales: Aunque menos frecuentes y más difíciles de confirmar, algunos alimentos (chocolate, café, nueces, queso, cítricos) o aditivos, y componentes de pastas dentales (ej. lauril sulfato de sodio - SLS) se han postulado como desencadenantes en ciertos individuos [9].

 

Factores Sistémicos y Enfermedades Asociadas (¡Diagnóstico Diferencial CLAVE!): Las AOR pueden ser una manifestación de enfermedades sistémicas, lo que convierte su diagnóstico en una oportunidad para identificar condiciones subyacentes que sí requieren manejo especializado.

 

Enfermedad de Behçet: Es la asociación sistémica más importante. Se caracteriza por una triada de aftas orales recurrentes (casi universales), úlceras genitales recurrentes y lesiones oculares (uveítis, vasculitis retiniana). También puede haber artritis, lesiones cutáneas, problemas neurológicos y vasculares [10]. Todo paciente con aftas orales, especialmente si son mayores o atípicas, debe ser interrogado sobre úlceras genitales y síntomas oculares.

 Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII): Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa. Las aftas pueden ser una manifestación extradigestiva o incluso preceder a los síntomas intestinales [11].

 

Enfermedad Celíaca: Las AOR pueden ser una manifestación de la enfermedad celíaca no diagnosticada o no controlada [12].

 

Síndrome PFAPA (Fiebre Periódica, Aftas, Faringitis, Adenitis): Un síndrome autoinflamatorio que afecta principalmente a niños, caracterizado por episodios recurrentes de fiebre alta, aftas, dolor de garganta y aumento de ganglios linfáticos [13].

 

Infección por VIH/SIDA: Las aftas en pacientes con VIH pueden ser más grandes, persistentes y refractarias al tratamiento. Su aparición puede ser un signo de inmunosupresión o de progresión de la enfermedad [14].

 

Neutropenia Cíclica: Condición rara donde los niveles de neutrófilos caen cíclicamente, predisponiendo a infecciones y úlceras orales [15].

 

Reacciones Adversas a Fármacos: Algunos medicamentos (ej. AINEs, betabloqueantes, quimioterápicos) pueden inducir lesiones tipo aftas.

 

Diferenciación con Infección Herpética: Es crucial recordar que, a pesar del nombre de "aftas herpetiformes", las AOR no son causadas por el virus del herpes simple (VHS). Las lesiones herpéticas primarias suelen ser múltiples vesículas que rompen y forman úlceras en mucosa queratinizada (paladar duro, encías, dorso de lengua) y se acompañan de gingivoestomatitis.

 

3. Diagnóstico: La Anamnesis Detallada, Clave del Rompecabezas

 

El diagnóstico de las AOR es fundamentalmente clínico, pero requiere una anamnesis (historia clínica) muy detallada para descartar causas subyacentes.

 

Anamnesis:

 

Patrón de Recurrencia: Frecuencia de los episodios, duración, tamaño y número de las úlceras, localización habitual.

 

Síntomas Acompañantes: Indagar sobre la presencia de fiebre, lesiones cutáneas o genitales, síntomas oculares (enrojecimiento, dolor), síntomas articulares, síntomas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso), y antecedentes de enfermedades sistémicas.

 

Factores Desencadenantes Sospechados: Preguntar sobre estrés, trauma local, relación con alimentos o pastas dentales.

 

Antecedentes Familiares: De AOR o enfermedades sistémicas relacionadas.

 

Fármacos: Lista completa de medicamentos actuales.

 

Examen Físico: Observar cuidadosamente las características de las úlceras (tamaño, profundidad, número, halo eritematoso, localización). Buscar otras lesiones en piel, genitales, ojos, o signos de enfermedades sistémicas.

 

Estudios de Laboratorio: No son de rutina para el diagnóstico de AOR no complicada, pero son CRUCIALES cuando la anamnesis o el examen físico sugieren una causa subyacente:

 

Hemograma completo: Buscar anemia, neutropenia.

 

Ferremia, Ferritina, Ácido Fólico, Vitamina B12: Descartar deficiencias nutricionales.

 

Serología para Enfermedad Celíaca: Si hay sospecha (ej. síntomas gastrointestinales, anemia sin causa, antecedentes).

 

Perfil inmunológico: (ej. velocidad de sedimentación globular - VSG, proteína C reactiva - PCR, autoanticuerpos) si se sospecha enfermedad autoinmune (Behçet, EII, etc.).

 

Serología para VIH: En casos de úlceras atípicas o persistentes sin causa aparente.

 

4. Una Mirada Desde la Trinchera: Hipótesis Clínica y Experiencia Terapéutica del Dr. Smilasky

 

"Colegas, en mis años de consultorio, me encontré con la frustración de pacientes con aftas recurrentes que no encontraban alivio duradero con los enfoques convencionales. Aunque las etiologías probables citadas en la literatura son exhaustivas, en la práctica clínica diaria no siempre son demostrables para cada paciente. Pensando en qué podría estar sucediendo realmente más allá de los manuales, mi observación me llevó a una hipótesis:

 

La recurrencia y la persistencia de las lesiones aftosas parecían haber modificado el epitelio de la boca en la zona afectada. Intuitivamente, observé que esta capa de células, que debía ser eficiente en su función secretora, no lo era. Se me ocurrió que ese cambio podría estar afectando la secreción de una inmunoglobulina clave: la Inmunoglobulina A secretora (IgAs), una primera línea de defensa inmunológica en las mucosas.

 

Intrigado por esta idea, busqué formas de medirlo y encontré que, efectivamente, en la mayoría de mis pacientes afectados, los niveles de IgAs en la saliva estaban bajos, por debajo de 10 mg/%. Este hallazgo, aunque de mi casuística personal en ese momento, reforzó mi hipótesis.

 

Para reponer esta defensa natural, en aquella época (alrededor del año 2000), utilicé un producto en aerosol llamado Aerovac G (Laboratorio Casasco), que los pacientes se aplicaban directamente. Observé que, tras su uso, los pacientes reportaban una notable mejoría y una reducción en la frecuencia y severidad de los episodios.

 

Pero no quise quedarme solo en la reposición. Mi objetivo era ayudar al epitelio a recuperar su función natural. Pensé en cómo regenerar y fortalecer esa capa mucosa. Utilicé un medicamento sencillo y conocido por su papel en la salud de los tejidos: la Vitamina C (en dosis de 1g/día). La indicaba con la esperanza de que, con el tiempo, ayudara a re-epitelizar la zona y, consecuentemente, a mejorar la secreción natural de IgAs. Los resultados fueron alentadores.

 

Mi conclusión, surgida de la observación directa en el consultorio, es que en muchos casos, la recurrencia de las aftas no solo es una cuestión de desencadenantes externos, sino de una posible disfunción de la inmunidad local de la mucosa, que puede ser abordada con estrategias que refuercen la barrera y la defensa innata del propio organismo."

 

5. Manejo y Tratamiento: Alivio y Búsqueda de la Causa

 

El tratamiento de las AOR tiene dos objetivos principales: aliviar el dolor y promover la cicatrización de las úlceras agudas, y, si es posible, prevenir las recurrencias identificando y manejando los factores predisponentes o las enfermedades subyacentes.

 

Medidas Generales y de Soporte:

 

Higiene Bucal Rigurosa: Cepillado suave con cepillo de cerdas blandas y enjuagues suaves para evitar infecciones secundarias.

 

Evitar Irritantes: Aconsejar al paciente evitar alimentos ácidos, muy salados, picantes, duros, o bebidas calientes que puedan irritar las úlceras.

 

Manejo del Estrés: Si el estrés es un desencadenante claro, sugerir técnicas de relajación, mindfulness o, si es necesario, derivar a un profesional de la salud mental.

 

Identificar y Eliminar Desencadenantes Conocidos: Si el paciente asocia las aftas a un alimento específico o a una pasta dental con SLS, sugerir eliminarlos.

 

Tratamiento Tópico (Sintomático - Primera Línea para alivio):

 

Analgésicos y Anestésicos Tópicos: Soluciones o geles con benzocaína o lidocaína para aplicar directamente sobre la úlcera y aliviar el dolor antes de comer o hablar.

 

Corticoides Tópicos: Son el pilar del tratamiento tópico para reducir la inflamación y acelerar la cicatrización.

 

Acetónido de Triamcinolona en Orabase (0.1%): Muy utilizado. Se adhiere a la mucosa y libera el corticoide. Aplicar 2-3 veces al día.

 

Antisépticos Orales: Enjuagues con clorhexidina al 0.12% (sin alcohol) o peróxido de hidrógeno diluido (agua oxigenada) para prevenir infecciones secundarias y mantener la higiene.

 

Otros Tópicos: Sucralfato en suspensión.

 

Tratamiento Sistémico (para Casos Severos, Refractarios o Asociados a Enfermedades Sistémicas):

 

Corticoides Orales: En casos de aftas mayores o AOR severas y muy dolorosas que no responden al tratamiento tópico. Se usan en ciclos cortos y a dosis decrecientes (ej. prednisona). Requieren seguimiento por efectos adversos.

 

Inmunosupresores/Inmunomoduladores: (¡Solo por especialista! - Reumatólogo, Gastroenterólogo, Dermatólogo). Fármacos como la colchicina, talidomida, dapsona, azatioprina, pentoxifilina o agentes biológicos (anti-TNF) se reservan para AOR graves asociadas a enfermedades sistémicas como la Enfermedad de Behçet o EII, o casos muy refractarios.

 

Suplementos Nutricionales: Si se confirma una deficiencia (hierro, folato, B12, zinc), la suplementación es crucial y puede reducir significativamente las recurrencias.

 

Conclusiones: El Rompecabezas de las Aftas, una Oportunidad Diagnóstica

 

Las aftas orales recurrentes son mucho más que una simple molestia en la boca. Su manejo exige una anamnesis meticulosa y un ojo clínico atento a las banderas rojas que puedan señalar una enfermedad sistémica subyacente. No se conformen con tratar el síntoma; busquen la causa.

 

El abordaje debe ser escalonado: empezar por medidas de soporte e higiene, pasar a tratamientos tópicos para el alivio, y solo si es necesario y con la sospecha adecuada, considerar la derivación para un manejo sistémico o la investigación de condiciones asociadas. La frustración del paciente disminuye drásticamente cuando se siente escuchado y cuando el médico aborda el problema de forma integral. Recuerden que, en muchos casos, el "secreto" está en identificar una deficiencia nutricional o una condición sistémica que con un tratamiento específico, hará que esas aftas dejen de ser un dolor de cabeza recurrente.

 

Bibliografía Sugerida para Ampliar el Tema:

 

Guías Clínicas y Revisiones Sistemáticas sobre AOR:

 

[1] Akintoye, S. O., & Greenberg, M. S. (2012). Recurrent Aphthous Stomatitis. Dental Clinics of North America, 58(2), 265-279.

 

[2] Preeti Nair, S., & Shivananda, S. (2020). Recurrent Aphthous Stomatitis: An Overview. Journal of Contemporary Dental Practice, 21(11), 1276-1282.

 

[3] Jurge, S., Kuffer, R., Scully, C., & Porter, S. R. (2006). Recurrent aphthous stomatitis. Clinics in Dermatology, 24(4), 281-289. (Buena revisión de factores etiológicos y manejo).

 

[4] Scully, C., & Porter, S. (2000). Oral Cancer and Oral Potentially Malignant Lesions: An Overview. Journal of Oral Pathology & Medicine, 29(5), 237-246.

 

[5] Woo, S. B., & Greenberg, M. S. (2012). Ulcerative, vesicular, and bullous lesions. In: Burket's Oral Medicine (12th ed.). BC Decker Inc.

 

Buscar guías de práctica clínica de asociaciones médicas o dermatológicas nacionales (ej. Sociedad Argentina de Dermatología, Sociedad Argentina de Medicina) o internacionales (ej. American Academy of Oral Medicine, British Association of Dermatologists) sobre Aftas Orales Recurrentes o Enfermedad de Behçet.

 

AOR y Factores Etiológicos/Patogénicos Específicos:

 

[6] Ebrahimi, H., Khazaei, M., & Khazaei, M. (2015). Salivary Immunoglobulin A in Patients with Recurrent Aphthous Stomatitis. Journal of Clinical and Diagnostic Research, 9(1), ZC04-ZC06. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4347101/

 

[7] Nagata, K., et al. (2001). Secretory IgA levels in saliva of patients with recurrent aphthous stomatitis. Oral Diseases, 7(2), 101-104. Disponible en: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1034/j.1601-0825.2001.00659.x

 

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