Sepsis

 Sepsis: El Lado Oscuro de la Infección (y la Fina Línea hacia el Caos)

 

Introducción: De la Llama a la Tormenta Perfecta

 

Estimados colegas jóvenes, guardianes de la calma en medio de la tormenta:

 

En la guardia, la palabra "sepsis" es como una sirena. Todos sabemos que es grave, pero ¿realmente entendemos lo que significa? Hace unos años, los médicos navegábamos con un mapa que incluía términos como el SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica), la sepsis, la sepsis severa y el shock séptico. Era una forma de entender la progresión del caos.

 

Hoy, la ciencia ha refinado ese mapa, haciéndolo más preciso y, espero, menos confuso. La terminología ha cambiado, pero la lección es la misma: la sepsis no es solo una infección; es una respuesta descontrolada de nuestro propio cuerpo que, en lugar de defendernos, nos ataca, y que puede llevarnos a un verdadero "shock" que a menudo es irreversible.

 

Así que, ajusten sus velas. Hoy, desentrañaremos la progresión de la infección a la sepsis, actualizando nuestros conceptos y aprendiendo a distinguir el ruido de la verdadera alarma. Hablaremos de cuándo una infección se convierte en un problema sistémico y cómo reconocer el momento exacto en que esa "fina línea" se cruza.

 

La Infección – El Incendio Localizado

Todo comienza con la infección. Una simple invasión de microorganismos (bacterias, virus, hongos) en nuestro cuerpo. Es un incendio, pero por ahora, está contenido. Una celulitis en la pierna, una neumonía en el pulmón, una pielonefritis en el riñón.

 

Definición: Un proceso patológico causado por la invasión de microorganismos que provoca una respuesta del huésped.

 

Diagnóstico: Se confirma por cultivo, tinción de Gram, PCR, o simplemente por la clínica y el contexto.

 

En este punto, el cuerpo está luchando y la respuesta es proporcionada. Pero si el incendio se descontrola...

 

El Vórtice de la Infección: De lo Local a lo Sistémico

 

Para entender la sepsis, primero hay que definir los términos base:

 

Bacteriemia: Simplemente bacterias viables en la sangre. Es como si un puñado de invasores entrara por la puerta principal. Ojo, no siempre significa que haya sepsis.

 

Infección: Es la respuesta inflamatoria del cuerpo a la invasión de microorganismos en tejidos que normalmente son estériles. Es el incendio localizado, pero controlado.

 

Septicemia: Es el conjunto de manifestaciones clínicas y alteraciones de laboratorio en respuesta a la invasión de microorganismos o sus toxinas. Es la respuesta descontrolada del cuerpo a una infección, con riesgo de daño a los órganos.

 

Hace años, utilizábamos el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SIRS) como un semáforo para la sepsis. El SIRS se definía por tener 2 o más de los siguientes criterios:

Temperatura < 36 ºC o > 38 ºC.

Frecuencia cardíaca > 90 por minuto.

Frecuencia respiratoria > 20 por minuto o PCO2 < 32.

Recuento de leucocitos > 12.000, < 4.000 o > 10% de formas inmaduras.

 

La sepsis se diagnosticaba como un SIRS resultante de una infección confirmada. Sin embargo, el problema del SIRS era que no era específico; muchos pacientes con pancreatitis o trauma grave lo tenían sin infección, lo que a menudo generaba confusión y tratamientos innecesarios.

 

Sepsis: Adiós al SIRS, Hola al SOFA

Las definiciones de sepsis y shock séptico, centradas en la respuesta inflamatoria del huésped (SIRS), permanecieron prácticamente inalteradas desde 1991. Sin embargo, los avances en la comprensión de la sepsis, ahora entendida como una respuesta más amplia que involucra vías no inmunológicas (cardiovascular, hormonal, metabólica), llevaron a un grupo de expertos a revisar estas definiciones en 2016.

 

Hoy, la Sepsis se define como:

 

"Una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia”.

 

El Consenso de expertos de la European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine nos dio esta definición. La sepsis es la incapacidad del cuerpo para controlar la infección, lo que desencadena una respuesta que termina dañando nuestros propios órganos y sistemas.

 

¿Cómo la diagnosticamos? La disfunción orgánica se identifica con un cambio de 2 o más puntos en la escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), considerando una puntuación basal de 0 a menos que se conozca una disfunción previa a la infección.

 

La Escala SOFA: La Brújula del Joven Clínico

Esta escala evalúa la función de seis sistemas orgánicos. Un puntaje SOFA ≥ 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general.

 

La Detección Rápida: El qSOFA (Quick SOFA)

 

Como el cálculo del SOFA es complejo y requiere análisis de laboratorio, se desarrolló una escala más sencilla para la guardia, el qSOFA. Sus criterios son fácilmente mensurables a pie de cama y son una señal de alarma.

 

El qSOFA es positivo si el paciente tiene 2 o más de los siguientes criterios:

Alteración del estado mental (escala de Glasgow ≤13).

Tensión arterial sistólica ≤ 100 mmHg.

Frecuencia respiratoria ≥ 22/min.

 

Un qSOFA positivo es una alarma de que el paciente con infección podría tener una evolución desfavorable. Es una herramienta de cribado que nos dice: "¡Alto! Piensa en sepsis y actúa ya."

 

Shock Séptico – El Colapso Circulatorio Irreversible

Aquí estamos en el punto de no retorno, en el ojo del huracán. El shock séptico no es solo la sepsis; es un subtipo de sepsis.

 

El Shock Séptico se define como:

 

"Aquella situación en el que las anormalidades de la circulación, celulares y del metabolismo subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad”.

 

Los Criterios: Se identifica clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg y por presentar un lactato sérico ≥ 2 mmol/L (18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia. Esta situación refleja tasas de mortalidad superiores al 40%.

 

Adiós a la "Sepsis Grave": Las nuevas definiciones, al basar la sepsis en la disfunción orgánica, ya no contemplan el término "sepsis grave" por considerarlo redundante. Muchos cuadros que antes se definían como sepsis (al cumplir criterios de SIRS pero sin falla orgánica) ahora se entienden como cuadros infecciosos no complicados.

 

El Legado de una Lección de Humildad: Drotrecogin Alfa Activado (Xigris®)

Hace dos décadas, un fármaco llamado Drotrecogin alfa activado (Xigris®) fue la gran esperanza. La evidencia clínica inicial (estudio PROWESS) sugería que reducía la mortalidad en un 20-30% en los pacientes más graves. El consenso de la SATI de 2002, en Argentina, se basó en estos hallazgos para recomendar su uso en pacientes con alto riesgo (APACHE II ≥ 25, SOFA ≥ 10, o más de 2 disfunciones orgánicas).

 

Sin embargo, la historia nos dio una dura lección. Estudios posteriores no pudieron replicar esos resultados. El estudio PROWESS-SHOCK no demostró un beneficio en la mortalidad y, lo que es peor, mostró un aumento en el riesgo de sangrado. Consecuentemente, el fármaco fue retirado del mercado en 2011.

 

La historia del Xigris® es un recordatorio de que la medicina avanza, y a veces, los héroes resultan no serlo. La verdadera victoria en la sepsis no reside en un fármaco "mágico", sino en la disciplina, la velocidad y la inteligencia con la que aplicamos los estándares de cuidado que este documento de hace 20 años nos dejó.

 

Conclusión: La Victoria no está en un Frasco, sino en la Estrategia

Colegas, el camino del SIRS a la sepsis fue un intento de ordenar el caos, pero a menudo nos distraía de lo esencial. El nuevo mapa que nos guía es más claro:

 

Infección: Un proceso localizado.

 

Sepsis: La respuesta desregulada que causa disfunción de órganos. La herramienta para detectarla es el SOFA.

 

Shock Séptico: Un subgrupo de sepsis con hipotensión refractaria a fluidos y lactato elevado.

 

Su labor como médicos jóvenes es crucial. Dejen atrás el concepto confuso del SIRS. A la hora de la verdad, evalúen a su paciente: ¿tiene una infección? Y si la tiene, ¿hay disfunción de órganos? La respuesta a esa pregunta es la que los guiará a actuar con la rapidez y la inteligencia que este drama médico exige.