Exantemas febriles

 Exantemas: El Arte del Detective Febril. Un Viaje al Resurgimiento de la Clínica

Por:  Gustavo Smilasky: con la brújula que te enseña a ver más allá de la piel

 

Introducción: El Exantema, Un Puzzle en la Piel

Estimados colegas jóvenes, guardianes de la calma en la vorágine de la consulta:

 

Cuando un paciente, especialmente un niño, llega con fiebre y una erupción en la piel, a menudo la ansiedad de los padres (y a veces la nuestra) se dispara. Para muchos, este es un desafío, una "piedra para tropezar". Pero, como nos enseñó mi maestro, el Dr. Remo Bergoglio, la erupción no es una traba; es la pista principal de un puzzle clínico.

 

En los años '80, cuando el laboratorio no era tan rápido ni sofisticado, el "ojo clínico" era nuestra mejor herramienta. Hoy, con la tecnología, a menudo nos olvidamos de ese arte de la observación. Este informe es un viaje de regreso a ese arte. Abordaremos el estudio de los exantemas febriles desde una perspectiva que honra el razonamiento médico, invitándolos a reconstruir la historia clínica con la misma pasión que un detective reconstruye un crimen.

 

La Semiótica de la Piel – El Abecedario del Exantema

Antes de correr a un diagnóstico, es vital que hablemos el mismo idioma. El Dr. Bergoglio nos lo dejó claro: hay que conocer la semiología, la anatomía y la fisiopatogenia.

 

Anatomía básica: La piel tiene dos capas principales. La epidermis (la de arriba, sin vasos) y la dermis (la de abajo, con vasos). Las lesiones que vemos son un reflejo de lo que ocurre en esa dermis vascular, la verdadera zona de guerra.

 

Lesiones elementales:

 

Mancha o mácula: Un simple cambio de color.

Pápula: Una elevación pequeña y sólida.

Eritema: El enrojecimiento de la piel que desaparece al presionar (vitropresión).

Púrpura: Manchas causadas por hemorragias capilares que NO desaparecen con la vitropresión. ¡Una alarma que no se debe ignorar!

Vesícula: Una elevación con líquido transparente.

Pústula: Una elevación con pus.

 

El Exantema: Es un eritema generalizado que tiene dos formas clásicas que nos dan pistas:

 

Morbiliforme: Pequeñas manchas separadas por espacios de piel sana (como el sarampión).

 

Escarlatiniforme: Un enrojecimiento uniforme sin espacios de piel sana (como la escarlatina).

 

Enantema: Es la erupción que aparece en las mucosas (boca, garganta).

 

La Metodología del Detective – De la Anamnesis al Diagnóstico

El Dr. Bergoglio proponía un modelo de razonamiento en tres pasos, que sigue siendo oro puro para la práctica clínica.

 

1. ¿Cómo se integra el síndrome básico?

Aquí se trata de ser un buen observador y un buen oyente. La erupción es el dato principal, pero hay que contextualizarla con otros factores:

 

Erupción: Describe la lesión elemental, la distribución (¿es centrípeta, centrífuga?), la evolución (¿aparecen todos los elementos a la vez, o en brotes?).

 

Enantema: ¿Hay lesiones en las mucosas?

 

Fiebre: ¿Cómo es la curva febril? ¿Aparece antes o después de la erupción?

 

Otros datos: Síntomas asociados (tos, dolor de garganta, dolores articulares, etc.).

 

Antecedentes: ¿Hubo contacto con un enfermo? ¿Se vacunó? ¿Tomó algún medicamento antes de la erupción? (¡muy importante!)

 

2. ¿Cuál es su mecanismo probable?

Con todos los datos, podemos empezar a formular una hipótesis sobre el "porqué" de la erupción:

 

Mecanismo Infeccioso Vírico: Sospecha si la erupción es morbiliforme, hay síntomas catarrales (tos, rinitis), y la fiebre y el exantema tienen una relación cronológica particular (ej. sarampión).

 

Mecanismo Infeccioso Bacteriano: Sospecha si la erupción es escarlatiniforme, hay una infección concomitante (angina) y, crucialmente, la fiebre responde rápidamente a los antibióticos (ej. escarlatina, erisipela).

 

Mecanismo No Infeccioso: Sospecha si el exantema es variado, pruriginoso, descamativo y, sobre todo, si hay un antecedente claro de ingestión de un medicamento o si la erupción se repite.

 

3. ¿Cuál es el diagnóstico etiológico?

Con todo lo anterior, el médico puede atreverse a formular un diagnóstico presuntivo o diferencial. Aquí, el juicio clínico del médico joven debe ser el filtro para decidir si el diagnóstico es lo suficientemente seguro como para actuar sin estudios o si se requiere un laboratorio para confirmarlo.

 

El Diccionario del Detective: Un Repaso de los Clásicos

 

Sarampión: El triple catarro (rinitis, tos, conjuntivitis) precede al exantema. Y la famosa mancha de Koplik en la mucosa yugal es un sello distintivo. ¡Ojo! La persistencia de la fiebre después de la erupción nos debe hacer pensar en una complicación bacteriana. La prevención con la vacuna triple viral es la clave.

 

Rubéola: El signo cardinal es la adenopatía dolorosa retroauricular y occipital. La erupción es más leve y fugaz que el sarampión. El gran riesgo es en la mujer embarazada, donde puede causar malformaciones congénitas.

 

Varicela: El exantema es polimorfo (máculas, pápulas, vesículas y costras conviven al mismo tiempo) y centrípeto (más en tronco que en extremidades). El síntoma más molesto es el prurito.

 

Escarlatina: El exantema es escarlatiniforme (color rojo uniforme), con una sensación de "papel de lija". El sello distintivo es la palidez peribucal y la lengua aframbuesada. Es una enfermedad bacteriana (por Streptococcus pyogenes) y el tratamiento con penicilina es crucial para prevenir la fiebre reumática.

 

Exantema Súbito: El diagnóstico es una sorpresa. Aparece cuando la fiebre, alta y persistente durante 3 días, cae de golpe. La erupción es morbiliforme, fugaz y no deja secuelas.

 

Eritema Infeccioso: El exantema característico es en forma de "alas de mariposa" en la cara, y luego en forma de encaje o circinado en extremidades. Es, a menudo, una enfermedad afebril.

 

Otros exantemas: no todo exantema es infeccioso o clásico. Se ven también en la sífilis, la mononucleosis (¡con su famosa reacción dermatológica a la ampicilina!), el eritema nodoso, las toxidermias medicamentosas y las hematodermias (neoplasias). Un médico debe tener la mente abierta a todas estas posibilidades.

 

Conclusión: Del Manual al Arte de Curar

Colegas,  el camino del buen médico es un camino de preguntas, no de certezas. La clave está en escuchar el relato del paciente, observar los detalles de la piel y no temer a la clínica. El laboratorio es un buen compañero, pero la brújula, siempre, debe ser el razonamiento que se forja en el arte de la semiología.

 

Este es un mapa para su viaje. Úsenlo para ver más allá de la piel y encontrar la verdad que se esconde detrás de cada erupción febril.