Erisipela Vs Celulitis

 

Erisipela vs Celulitis Infecciosa: Claves para un Diagnóstico Preciso y un Manejo Efectivo

 

Un Desafío Diagnóstico Común en la Práctica Clínica

 

La erisipela y la celulitis infecciosa son patologías cutáneas frecuentes que generan morbilidad y, ocasionalmente, mortalidad. A pesar de su alta incidencia, el diagnóstico diferencial entre ambas suele ser un punto de confusión, llevando a tratamientos inadecuados y recurrencias. Este artículo busca brindarles las claves para distinguir estas entidades, optimizar su manejo y evitar errores comunes, basándose en la experiencia clínica y los consensos actuales. La precisión diagnóstica es fundamental, ya que la terapéutica varía según la etiología y la profundidad de la infección.

 

1. Erisipela: La Infección Cutánea Superficial y Nítidamente Delimitada

La erisipela es una infección bacteriana aguda que afecta las capas más superficiales de la piel, con un compromiso linfático característico.

 

Es una infección aguda que compromete la dermis superficial, con un marcado compromiso de los vasos linfáticos subyacentes, pudiendo ser rápidamente progresiva.

 

Agentes etiológicos : 

El patógeno dominante es Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A). Menos frecuentemente, puede ser causado por estreptococos beta-hemolíticos de los grupos B, C o G. La etiología estafilocócica es rara y se observa en pacientes con trastornos de la circulación linfática o traumas penetrantes.

 

 

Presentación Clínica Clásica:

 

Inicio Agudo y Síntomas Sistémicos: El cuadro es de inicio agudo, a menudo con fiebre alta ( > 38°C) y escalofríos, que incluso pueden preceder a la lesión cutánea, motivando una consulta precoz. En casos severos, puede haber confusión e hipotensión.

 

Lesión Cutánea: Se manifiesta como una placa eritematosa (rojo intenso), edematosa (hinchada), caliente y dolorosa. Su característica más distintiva son sus bordes nítidos, elevados y bien demarcados de la piel normal.

Aspecto de "Piel de Naranja": Ocasionalmente, la superficie afectada puede presentar el aspecto de "piel de naranja" (peau d'orange) debido al edema cutáneo superficial alrededor de los folículos pilosos.

 

 

 

Localización: Más frecuente en miembros inferiores (85%), formando parte del complejo varicoso. También es común en la cara (clásicamente descrito como "en alas de mariposa"). Puede verse en miembros superiores (particularmente en mujeres post-vaciamiento axilar por cáncer de mama) y, en neonatos, en la pared abdominal a partir de la colonización del ombligo. Es generalmente unilateral (98%).

 

Afectación Linfática: Se acompaña de adenopatía regional (ganglios linfáticos aumentados de tamaño y dolorosos) en el 46% de los casos y linfangitis (trazos rojizos ascendentes) en el 26%.

 

Manifestaciones adicionales: Aunque no hay fenómenos supurativos, pueden existir vesículas, ampollas (bullas) superficiales e incluso, más raramente, fenómenos hemorrágicos (petequias, equimosis). En inmunodeprimidos, diabéticos o con trastornos circulatorios, puede haber componentes hemorrágicos, ampollosos o necróticos.

 

Factores Predisponentes y Fisiopatología: No hay predominio de género, y puede ocurrir a cualquier edad, con mayor tendencia en mayores de 60 años. Se produce cuando hay una interrupción de la barrera mecánica de la piel (puerta de entrada) que permite el ingreso y diseminación local del microorganismo. Las puertas de entrada más frecuentes son traumatismos (heridas cortantes), intertrigos y onicomicosis, a menudo imperceptibles.

 

Factores Sistémicos: Obesidad, linfedema, insuficiencia venosa, edema de la extremidad, diabetes, alcoholismo/cirrosis, infecciones del tracto respiratorio superior, inmunodepresión, erisipela previa y edad.

 

Diagnóstico: Es fundamentalmente clínico. Los estudios complementarios (laboratorio general, hemocultivos) no suelen ser necesarios para el diagnóstico en la mayoría de los casos.

 

 

2. Celulitis Infecciosa: La Infección Cutánea Profunda y Difusa

La celulitis es una infección que, a diferencia de la erisipela, se extiende a capas más profundas de la piel y el tejido celular subcutáneo, lo que la hace más grave y con un espectro etiológico más amplio.

 

Definición: Es una infección cutánea aguda que se extiende más profundamente que la erisipela, comprometiendo al tejido celular subcutáneo.

 

Agentes Causales: Los gérmenes más frecuentes en pacientes inmunocompetentes son Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Es crucial considerar la posibilidad de Staphylococcus aureus Meticilino Resistente de la Comunidad (SAMR-AC) si hay factores de riesgo o alta prevalencia local. Otros estreptococos (grupos B, C o G) también son etiologías habituales, principalmente en diabéticos.

 

Sugerencia Visual: Diagrama simple que muestra las capas de la piel y la localización de la celulitis, comparada con la erisipela.

 

Factores de Riesgo y Fisiopatología: La celulitis se puede presentar a cualquier edad y en ambos sexos. Los factores locales (lesiones traumáticas, excoriaciones, intertrigos, traumatismos cerrados, vasectomías, vaciamientos ganglionares, lesiones en tronco por mastectomías/radioterapia, edema local) parecen ser los mayores determinantes.

 

Factores Sistémicos: Diabetes, obesidad mórbida (celulitis de pared abdominal), edemas en miembros inferiores, alcoholismo, inmunodepresión (mayor riesgo de bacilos gram negativos y flora polimicrobiana), infección por VIH/SIDA (mayor incidencia de localizaciones infrecuentes), uso de drogas de abuso (especialmente IV, que modifica la etiología habitual), celulitis previa, mordeduras de animales o picaduras de insectos, uso de piercings.

 

Presentación Clínica:

 

Inicio: Suele ser brusco, similar a erisipela, pero la lesión no tiene límites netos ni sobrelevados.

 

Lesión Cutánea: Área eritematosa, edematosa, caliente y dolorosa localmente. La piel puede verse tensa y brillante. Puede haber pústulas, ampollas (flictenas) o petequias, y en ocasiones, necrosis.

 

 

Síntomas sistémicos: Fiebre (moderada a alta), escalofríos y signos de sepsis, aunque el shock es infrecuente (<5%).

 

Afectación Linfática: Puede haber linfangitis y adenopatía regional, pero son menos comunes o menos evidentes que en la erisipela.

 

Diagnóstico: Fundamentalmente clínico. La radiología simple puede descartar celulitis necrotizantes (por producción de gas). Ecografía, TAC y RMN pueden ser útiles ante sospecha de colecciones o para diferenciar de fascitis necrotizante u osteomielitis.

 

Diagnóstico Diferencial y Abordaje Terapéutico

El diagnóstico de erisipela y celulitis se establece por el conjunto de manifestaciones clínicas. En etapas iniciales, la diferenciación puede ser difícil. Es crucial distinguirlas para un tratamiento adecuado.

 

Diagnóstico Microbiológico:

 

En general, los hemocultivos rara vez son positivos para ambas (2-5% de los casos), excepto en cuadros invasivos por S. pyogenes o en pacientes inmunocomprometidos/mayores de 65 años con signos de gravedad. Su utilidad de diagnóstico de rutina es baja.

 

La punción-aspiración de la lesión puede ser útil en 20-30% de los casos, especialmente en inmunodeprimidos, presentaciones atípicas, sospecha de gérmenes atípicos o cuadros severos. En celulitis con sospecha de SARM-AC, se recomienda la punción. La biopsia cutánea rara vez es necesaria.

 

Diagnósticos Diferenciales Cruciales: 

Es vital distinguir las celulitis infecciosas de causas no infecciosas, sobre todo en pacientes que no mejoran con tratamientos adecuados, o en aquellos cuyo cuadro clínico sugiere una etiología no bacteriana. Elementos de sospecha de celulitis no infecciosa son la ausencia de fiebre, la cronicidad, la bilateralidad en miembros inferiores y la falta de respuesta al ATB. Se incluyen: tromboflebitis superficial, trombosis venosa profunda, dermatitis por contacto, picaduras de insectos, reacciones adversas a drogas, celulitis eosinofílica, síndrome de Sweet, gota, fiebre mediterránea familiar, carcinoma erisipelatoide, reacciones a inyección de siliconas, acné conglobata, linfedema, paniculitis, linfomas y leucemias, y eritema nudoso.

 

 

Celulitis con necrosis: Es fundamental distinguir entre celulitis sin necrosis (tratamiento médico) y celulitis con necrosis (requiere tratamiento quirúrgico urgente). La celulitis necrotizante compromete tejido subcutáneo profundo y fascia muscular, con necrosis extensa, dolor desproporcionado, shock, y es una urgencia médico-quirúrgica.

 

Plan de Manejo y Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son controlar la infección, aliviar los síntomas y evitar complicaciones o episodios reincidentes.

 

Criterios de Hospitalización/Manejo (Propuesta de Panel de Expertos):

 

Clase I: Estable clínicamente, sin comorbilidades. Manejo ambulatorio con tratamiento oral.

 

Clase II: Pacientes febriles, compromiso sistémico leve a moderado, con o sin comorbilidades estables. Se puede tratar vía oral ambulatoriamente, pero a menudo requiere tratamiento parenteral (domiciliario o internaciones breves).

 

Clase III: Pacientes con compromiso sistémico (taquicardia, taquipnea, hipotensión) o comorbilidades que comprometen la respuesta. Requiere internación y tratamiento parenteral.

 

Clase IV: Signos de sepsis o sospecha de colecciones/celulitis necrotizantes. Siempre requiere internación.

 

Otros criterios de internación: Manifestaciones locales severas, hipotensión, elevación de creatinina, descenso de bicarbonato, CPK elevada, hiperglucemia en diabéticos. La edad avanzada y la inmovilidad son factores de mal pronóstico.

 

Tratamiento Antibiótico Empírico Inicial:

 

Todos los trabajos e incluyen recomendaciones de cobertura para Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

 

Para Erisipela (elección por S. pyogenes):

 

Leve: Penicilina V oral (1.000 mg c/6h), Amoxicilina (500 mg c/8h).

 

Severa/Rebelde/Inmunodeprimidos: Penicilina G intravenosa (2 millones UI c/4-6h) hasta apirexia, seguida de oral hasta completar 10 días. Penicilina de depósito (1.2 millones UI) puede usarse en dosis bajas para episodio agudo, pero el consenso no la recomienda por asociarse a fracasos.

 

Alérgicos a Penicilina: Macrólidos (azitromicina, claritromicina con precaución por resistencia creciente) o Cefalosporinas de 1ª G (cefalexina, cefadroxilo). En severos/internados, Clindamicina (300 mg c/6h IV/VO).

 

No se recomienda el uso combinado de penicilina y otros ATB en erisipela.

 

Para Celulitis (cubriendo S. pyogenes y S. aureus):

 

Elección: Cefalosporinas de primera generación (cefazolina, cefalotina o cefalexina), ampicilina-sulbactam o amoxicilina-ácido clavulánico.

 

Alérgicos a Beta-lactámicos (internados): Vancomicina (AI), Clindamicina (AI), o Linezolid/Daptomicina (considerar costo/resistencia local).

 

Sospecha de SAMR-AC: Clindamicina, Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS), o Minociclina oral para casos leves. Para casos graves, Vancomicina u otras alternativas. Es crucial conocer la incidencia local de SAMR-AC y los factores de riesgo del paciente.

 

No se recomienda el uso combinado de fármacos en celulitis.

 

Duración del Tratamiento ATB: Se recomienda empíricamente 7 a 14 días. Tratamientos cortos (inferiores a 8 días) se han asociado con mayor recurrencia. No se recomienda el uso de fluoroquinolonas para erisipela o celulitis.

 

Rol de los Corticoides: Su utilidad para disminuir la respuesta inflamatoria es debatida. Un estudio mostró beneficios en tiempo a la curación, duración de ATB parenteral y hospitalización con Prednisolona 30mg/día. Pueden ser considerados en casos seleccionados (CI) con un esquema de descenso (ej. Metil-prednisona oral 30mg/2 días, luego descenso). En erisipelas purpúricas, disminuyen la frecuencia y magnitud de la necrosis. Contraindicados en hipertensos, gastritis, úlceras, diabetes.

 

Medidas auxiliares:

 

Elevación del miembro afectado: Favorece el drenaje linfático y acelera la curación (BIII).

 

Frío local intermitente: Con paños húmedos y fríos.

 

Reposo relativo/en cama: De acuerdo a signos inflamatorios.

 

Tratamiento de la puerta de entrada: 

Esencial para evitar recidivas (ej. antimicóticos tópicos para intertrigos, onicomicosis).

 

Otras medidas para prevenir recurrencias: Compresión con vendas elásticas (para edema por insuficiencia vascular) y disminución de peso en obesos.

 

Recurrencias y prevención

Incidencia y Factores de Riesgo: Entre 10% y 30% de los episodios de erisipela pueden recurrir. Las recurrencias exponen a complicaciones (hospitalización, progresión del linfedema, mayor riesgo de nuevas recurrencias). La incidencia es mayor en miembros inferiores. Los factores de riesgo son similares a los del primer episodio (obesidad, linfedema -el más fuertemente relacionado-, diabetes, insuficiencia venosa, alcoholismo, lesión local, tinea pedis, inmunosupresión, edad). El linfedema residual se agrava con cada recurrencia, pudiendo llevar a elefantiasis.

 

Rol de la Colonización: La colonización por estreptococos beta-hemolíticos (grupos A y G) en piel de los pies o región perianal podría relacionarse con mayor riesgo de infección y recurrencia, actuando como reservorios, aunque la asociación no está fehacientemente demostrada.

 

Prevención:

 

Medidas no farmacológicas: Son la mejor forma de prevenir las recurrencias.

 

Reducción de peso en obesos.

 

Tratamiento físico del linfedema (vendaje, drenaje linfático manual, ejercicios, cuidados de la piel, medias elásticas, compresión neumática).

 

Elevación de miembros inferiores en insuficiencia venosa/linfedema.

 

Tratamiento farmacológico efectivo de intertrigos micóticos y onicomicosis.

 

No se recomienda la búsqueda sistemática de reservorios de estreptococos en focos otorrinolaringológicos o perineales.

 

Evidencia insuficiente para recomendar vacunas.

 

Medidas farmacológicas (profilaxis antibiótica): Deben considerarse ante el fallo o imposibilidad de implementar no medidas farmacológicas. No hay recomendaciones claras sobre el momento o duración. Se definen recurrencias como 2 o más episodios en 6 meses.

 

Esquemas Sugeridos: Penicilina benzatínica (1.2 MU cada 3-4 semanas IM), Penicilina V oral (250 mg a 1g cada 12h), Clindamicina 600mg cada 8hs vía oral 7 días

 

Consideración final: 

Aunque estas medidas farmacológicas se indican, la forma más efectiva (y aún así no siempre exitosa) de disminuir las recurrencias es mejorar los factores locales y generales del paciente.

 

Conclusión:  La Clave está en el Ojo Clínico y el Abordaje Integral

La erisipela y la celulitis infecciosa, aunque superficialmente similares, son entidades con diferencias diagnósticas y terapéuticas cruciales. Un ojo clínico atento a los bordes de la lesión (nítidos en erisipela, difusos en celulitis) ya la presencia de síntomas sistémicos marcados desde el inicio (más típicos de erisipela) les permitirá orientar el tratamiento empírico de forma más precisa.

 

Recuerden: la sospecha de Staphylococcus aureus (especialmente SAMR-AC) en celulitis exige una cobertura antibiótica más amplia. Siempre evalúen los factores de riesgo del paciente y la puerta de entrada. Más allá del antibiótico, el manejo de los factores predisponentes y las adyuvantes (elevación, frío local, tratamiento de la puerta medidas de entrada) son pilares para una resolución favorable y, sobre todo, para la prevención de recurrencias.

 

El diagnóstico precoz y preciso, junto con un abordaje integral que considera al paciente y su contexto, serán sus mejores herramientas para combatir estas infecciones cutáneas y mejorar la calidad de vida de sus pacientes.