Neisseria gonorrhoeae

Neisseria gonorrhoeae – La Elegancia del Problema Silencioso

(con la agudeza del diagnóstico y la pasión por la prevención)

 

Introducción: La Segunda en el Podio (y No Es Un Honor)

En el vasto y a veces turbio mundo de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), hay una protagonista que, aunque ha cedido el primer puesto en notoriedad a otras, sigue siendo una amenaza persistente y un desafío diagnóstico: Neisseria gonorrhoeae.

Es el agente etiológico de la gonorrea, una infección con un reservorio exclusivamente humano. En muchos países, incluida nuestra región, es una enfermedad de notificación obligatoria y, lamentablemente, a menudo se posiciona como la segunda ETS más notificada. Un podio al que nadie quiere subir.

 

Características del Agente: Los "Granos de Café" del Problema

Neisseria gonorrhoeae es un miembro de la familia Neisseria, y, como sus parientes, se presenta como diplococos Gram negativos (es decir, pequeños, redondos y con una tinción rosada/roja al microscopio), unidos por sus caras planas, lo que les da ese aspecto característico de "granos de café" . ¡Una imagen que no olvidarás una vez que la veas!

 

Tinción de Gram de un hisopo vaginal que muestra gonococos (en pares - flecha) dentro de granulocitos polimorfonucleares

Graham Beards

Estos microbios son unos puristas: son aerobios estrictos (necesitan oxígeno para vivir) y exhiben una actividad enzimática particular que los delata: son oxidasa y catalasa positivas. En el laboratorio, son quisquillosos para crecer: requieren medios de cultivo enriquecidos, un ambiente con CO2 y humedad.

 

Pero su rasgo más poético (y epidemiológicamente relevante) es su extrema sensibilidad a las condiciones ambientales. No sobreviven ni un minuto fuera del cuerpo humano. Esto significa que su transmisión es siempre directa, de persona a persona. Además, y esto es crucial, N. gonorrhoeae  no forma parte de nuestra flora comensal "normal" . Por lo tanto, ¡su aislamiento en cualquier muestra es siempre clínicamente significativo ! No es un invitado inocente; si lo encuentras, es porque algo está pasando.

Neisseria gonorrhoeae (tinción de Gram)

 

Patogenia: La Invasión Discreta (y el Daño Silencioso en Mujeres)

N. gonorrhoeae es un maestro en la invasión de mucosas con epitelio columnar no escamoso . Sus "puertas de entrada" favoritas son la uretra, el endocérvix, la conjuntiva y el recto.

 

La invasión es sorprendentemente rápida: en menos de una hora tras el contacto, los gonococos se adhieren con tenacidad a la mucosa gracias a sus fimbrias (o pili) y proteínas de su membrana externa. Una vez adheridos, son astutamente internalizados por las células epiteliales. Dentro de pequeñas vesículas, viajan a través de la célula para alcanzar el espacio subepitelial en uno o dos días.

 

El lipooligosacárido (LOS), su endotoxina, es el verdadero "villano silencioso" que desata una fuerte respuesta inflamatoria, atrayendo una gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares al sitio de la infección. En el hombre, esta inflamación en la uretra se traduce en la clásica disuria (dolor al orinar) y la secreción uretral amarilla abundante, síntomas inconfundibles.

 

Sin embargo, aquí radica la tragedia en la mujer: la infección endocervical es frecuentemente asintomática. Esta "discreción" es de extrema gravedad, ya que la complicación más temida en la mujer es la Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP). Las secuelas de la EIP son devastadoras: embarazos ectópicos e infertilidad , causados por las cicatrices que dejan las lesiones en la mucosa de las trompas de Falopio, impidiendo el paso del óvulo fecundado. Hasta el 50% de las mujeres con gonorrea pueden tener también infección rectal asintomática, mientras que en hombres es raro, excepto en homosexuales.

 

Un dato triste pero vital: el recién nacido puede infectarse al pasar por el canal del parto de una madre con gonorrea cervical, contrayendo una conjuntivitis gonocócica.

 

Estructura	Actividad
Fimbrias (pili)	Adherencia
Proteínas de la membrana externa	Adherencia, Fagocitosis intracelular
Lipooligosacárido (LOS)	Endotoxina (daño celular)

                               Factores de patogenicidad de Neisseria gonorrhoeae

 

Clínica: El Espectro de una Infección Escondidiza

Infección en el Hombre:

Un cuadro clásico, casi de libro. Tras un período de incubación de 2 a 5 días, aparece la secreción uretral amarilla abundante y la disuria. El meato urinario suele estar edematizado y enrojecido. Los signos sistémicos son raros. En la "era pre-antibiótica", la gonorrea remitía sola en un mes, pero dejaba un rastro de complicaciones: estenosis uretral, epididimitis y prostatitis.

 

Uretritis gonocóccica

Infección en la Mujer:

Aquí el "silencio" es el gran enemigo. La infección se localiza en el endocérvix, provocando cervicitis mucopurulenta. Sin embargo, entre el 20 y 80% de las mujeres permanecen asintomáticas. Esta ausencia de síntomas es lo que la hace tan peligrosa, permitiendo la progresión a EIP y sus graves secuelas. La infección rectal es frecuente en mujeres, a menudo asintomática..

Uretritis gonocóccica (esquema)

 

Infección Faríngea:

Tanto en hombres como en mujeres, la faringe puede ser un sitio de infección, con manifestaciones clínicas muy discretas, ¡raramente una angina febril aguda!

 

Infección Gonocócica Diseminada (IGD): El Viaje Peligroso

Se estima que ocurre en el 1-3% de los pacientes., predominantemente en mujeres. Es el momento en que N. gonorrhoeae se aventura a la circulación sanguínea, desencadenando un cuadro de fiebre alta, escalofríos, poliartralgia migratoria, artritis (afectando rodilla, hombro, muñeca y pequeñas articulaciones de la mano) y lesiones cutáneas purpúricas (principalmente en palmas, plantas y sobre articulaciones). La diseminación depende de las características de la cepa y factores del huésped.

 

Epidemiología: Una Lucha Constante contra la Resistencia

El mayor desafío epidemiológico actual no es tanto su prevalencia, sino la  aparición periódica de resistencia antimicrobiana del gonococo. Este "ingenio" del microbio nos obliga a cambiar constantemente los esquemas nacionales de tratamiento, ¡una verdadera carrera armamentista!

 

Diagnóstico: Cazar al "Grano de Café" Escondido

El diagnóstico de la infección gonocócica se basa en la demostración directa de N. gonorrhoeae.

Muestras Clínicas: Para el hombre, hisopado de uretra anterior (introduciendo 2-4 cm y girando enérgicamente). Para la mujer, secreción endocervical (tras espéculo, hisopo 2-4 cm en el cérvix).

 

Tinción de Gram: La Pista Rápida (con matices): Es el método de elección para el examen directo. Observar diplococos Gram negativos intracelulares en los leucocitos polimorfonucleares es diagnóstico en el hombre (sensibilidad del 96%). Sin embargo, en la mujer, la sensibilidad es menor (50-60%) y es inespecífica. Por ello, en la mujer y para muestras no genitales,  el cultivo es la técnica de diagnóstico de certeza.

 

Pus teñido de Gram de una secreción uretral con Neisseria gonorrhoeae intracelular

Cultivo: El Patrón Oro: Se utiliza el medio selectivo Thayer-Martin. La aparición de colonias mucosas, pequeñas, de diplococos Gram negativos y  oxidasa positivos permite el diagnóstico de género. Para la especie, se estudia la utilización de azúcares:

 

N. gonorrhoeae es glucosa positiva.

 

Pruebas moleculares (PCR/NAAT): es crucial mencionar que en la práctica actual, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT o PCR) son el estándar de oro para la detección, especialmente en mujeres y sitios extragenitales, debido a su alta sensibilidad y especificidad, y la posibilidad de no requerir cultivo.

 

Tratamiento y Prevención: Una Carrera de Adaptación y Responsabilidad

La resistencia del gonococo a los antimicrobianos es una constante. El tratamiento ha tenido que adaptarse a cepas productoras de penicilinasa y resistentes a tetraciclinas. Las recomendaciones actuales buscan un esquema monodosis (para mejorar la adherencia), con mínimos efectos secundarios y bajo costo.

 

Gonorrea no Complicada: 

La OMS recomienda ceftriaxona 250 mg IM en dosis única. Alternativas orales incluyen cefixima 400 mg o ciprofloxacina 500 mg en dosis única (¡ojo con la resistencia a quinolonas!). La FDA ha aprobado la cefpodoxima-axetilo (cefalosporina oral de 3ª generación) en dosis única de 200 mg.

 

Nota importante para jóvenes médicos: La vigilancia local de resistencia es CLAVE. En muchas regiones, la resistencia a ciprofloxacina y cefixima es tan alta que la ceftriaxona (a menudo en combinación con azitromicina) se ha convertido en el tratamiento de elección para asegurar la erradicación. ¡Siempre consulta las guías locales actualizadas!

 

Mujer Embarazada: Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única, con control de cultivo cervical post-tratamiento y vigilancia clínica para prevenir diseminación y transmisión al recién nacido.

 

Recién Nacido con Infección Diseminada: Tratamiento por 7 días (10-14 si hay meningitis) con ceftriaxona 25-50 mg/kg/día IV o IM en dosis única diaria, o cefotaxima 25 mg/kg IV cada 12 días. Para oftalmia asociada, las irrigaciones salinas son suficientes junto al tratamiento parenteral, sin necesidad de antibióticos locales.

 

Infección Gonocócica Diseminada (IGD): 

Hospitalización obligatoria para asegurar el cumplimiento, confirmar el diagnóstico y descartar complicaciones graves (endocarditis, meningitis). Los antimicrobianos se administran por 7 o más días, según la evolución y los controles microbiológicos.

 

 

Condición	Esquema
Infección Gonocócica no complicada	Ciprofloxacina 500 mg oral dosis única. Cefixima 400 mg oral dosis única. Ceftriaxona 250 mg dosis única vía IM. Espectinomicina 2 gr vía IM dosis única
Infección Gonocócica en mujer embarazada	Ceftriaxona 250 mg dosis única vía IM
Infección Gonocócica diseminada	Ceftriaxona 1 gr IM o IV al día por 7 o más días. Ceftizoxima 1 gr IV cada 8 h por 7 o más días. Cefotaxima 1 gr IV cada 8 h por 7 o más días
Meningitis o endocarditis	Ceftriaxona 1-2 gr cada 12 horas por varios días
Recién nacido con infección diseminada	Ceftriaxona 25 a 50 mg/Kg/día IV o IM en dosis diaria única o Cefotaxima 25 mg/Kg IV o IM ambas por 7 días

 Resumen de los principales esquemas antimicrobianos recomendados para el manejo de las infecciones gonocócicas

 

La prevención de la gonorrea dependerá del conocimiento, la actitud individual y las estrategias comunitarias: programas de educación e información para limitar la infección en grupos de riesgo (adolescentes, trabajadoras sexuales, hombres que tienen sexo con hombres y heterosexuales promiscuos) y en el resto de la población.

 

Clásicamente, la prevención de la oftalmia neonatorum se hacía con gotas de nitrato de plata. Actualmente, se recomienda una única aplicación de ungüento oftálmico de eritromicina al 0.5% o tetraciclina al 1% en la primera hora después del nacimiento.

 

El control de la gonorrea en el adulto se basa en un  diagnóstico y tratamiento correctos, el seguimiento de los contactos sexuales expuestos y el establecimiento de sistemas de vigilancia. A nivel individual, se recomienda el uso del preservativo.