Sífilis

 

Sífilis: El Resurgir de un Clásico – Lecciones de una Experiencia en Primera Línea

Colegas, permítanme llevarlos a mis inicios. Hace ya varias décadas, recién recibido y en mis primeros años como médico rural en la década del 90, me consultó un hombre con una gran úlcera en el pene. En aquel momento, la sífilis era una enfermedad que muchos considerábamos "casi desaparecida", relegada a los capítulos históricos de los libros. Sin embargo, una enseñanza fundamental de mis maestros resonó en mi mente: las enfermedades que uno diagnostica son aquellas que uno piensa. Y pensé: ¿no será esta enfermedad, este clásico de la infectología?

 

Así fue como solicité una VDRL y, con asombro, diagnostiqué mi primera sífilis en el medio rural.

 

Los años pasaron, y mi camino profesional me trajo de regreso a la salud pública, aquí en la ciudad. Fue entonces cuando fui testigo de un fenómeno alarmante: los casos de sífilis comenzaron a multiplicarse de forma preocupante. Para el año 2020, atendía un promedio de cinco pacientes diarios con sífilis, convirtiéndose en uno de los motivos de consulta más frecuentes dentro de mi especialidad.

 

Lo más preocupante era que muchos de estos casos no llegaban a mí como un primer diagnóstico. Habían sido tratados previamente, y de forma fallida, a menudo por una carencia de conocimientos de mis colegas sobre cómo diagnosticar y tratar adecuadamente esta patología. Era, y sigue siendo, muy complejo intentar "reacomodar" esa educación médica; un tema sensible que puede generar enojo al "desnudar" magros conocimientos. Por entonces, me circunscribía a hacer mi trabajo con la mayor excelencia posible.

 

Pero hoy, habiendo pasado ya mucha agua bajo el puente y con una trayectoria que me avala, ya no tengo pelos en la lengua. La experiencia me ha dado la libertad de hablar con franqueza, y mi deseo es educar a los médicos jóvenes que se acerquen a este blog, compartiéndoles mis "secretos profesionales" y las verdades que la práctica me ha revelado.

 

Una querida colega me pidió que escribiera sobre este tema, y me parece una iniciativa fundamental. Así que, sin más preámbulos, los invito a sumergirse de lleno en la sífilis: un "clásico" que exige de nosotros un abordaje renovado y preciso.

 

La Sífilis: Un Gran Simulador con Memoria Milenaria

 

La sífilis es una infección sistémica causada por la espiroqueta Treponema pallidum. Su particularidad radica en su capacidad de "disfrazarse" y simular un sinfín de otras enfermedades, lo que la convierte en un desafío diagnóstico si no se la sospecha. La infección puede transmitirse sexualmente, de madre a hijo durante el embarazo (sífilis congénita), o, en raras ocasiones, por transfusión sanguínea.

 

Las Etapas de la Infección: Un Camino con Múltiples Paradas

 

La sífilis se manifiesta en diferentes etapas, cada una con características clínicas que es vital reconocer:

 

Sífilis Primaria:

 

Lesión clave: El chancro, una úlcera generalmente única, indolora, de bordes elevados y base limpia. Aparece en el sitio de inoculación (genitales, ano, boca) entre 9 y 90 días después de la infección (promedio 21 días).

 

Hallazgo asociado: Puede acompañarse de adenopatías regionales (ganglios inflamados) no dolorosas.

 

El chancro puede pasar desapercibido si no es visible (ej. en recto, vagina, faringe).

 

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Sífilis Secundaria:

 

Aparece semanas o meses después del chancro primario, incluso si este no fue tratado.

 

Lesión clave: Erupción cutánea (o ronchas) generalizada, no pruriginosa, que puede afectar tronco, extremidades, palmas de las manos y plantas de los pies. Puede ser macular, papular o pustulosa.

 

¿A cuántas de estas lesiones les indicaron "crema triple" en lugar de solicitar VDRL!!!

 

Otros síntomas: Lesiones en mucosas (placas mucosas altamente infecciosas en boca, lengua), caída del cabello (alopecia apolillada), fiebre, malestar general, dolor de garganta, dolores musculares, fatiga, pérdida de peso, y aumento generalizado del tamaño de los ganglios linfáticos.

 

Verrugas genitales (Condilomas latos): Lesiones húmedas, verrugosas, muy infecciosas en áreas genitales o anales.

 

La diversidad de las manifestaciones cutáneas y sistémicas puede simular numerosas enfermedades (psoriasis, reacciones a fármacos, exantemas virales, etc.), llevando a diagnósticos erróneos.

 

Sífilis Latente:

 

Definición: Periodo asintomático con serología reactiva.

 

Latente Temprana: Menos de un año desde la infección. Puede ser contagiosa.

 

Latente Tardía: Más de un año desde la infección. Generalmente no es contagiosa, pero si no se trata, puede progresar a sífilis terciaria.

 

Sífilis Terciaria:

 

Ocurre años o décadas después de la infección inicial no tratada. Puede ser grave y afectar múltiples órganos y sistemas, incluyendo el corazón, los vasos sanguíneos (aneurismas aórticos), el cerebro, los nervios, los huesos, las articulaciones y los ojos.

 

Manifestaciones: Sífilis gomosa (lesiones destructivas en piel, huesos, órganos), sífilis cardiovascular, neurosífilis (ver más adelante).

Goma sifilítico: este paciente casi es neumonectomizado por un supuesto tumos. ¡Otra simulación! Se curó con penicilina

 

Neurosífilis: Una Complicación que Nunca Debemos Olvidar

 

La neurosífilis es la infección del sistema nervioso central (SNC) por Treponema pallidum. Puede ocurrir en CUALQUIER ETAPA de la sífilis, no solo en la terciaria, y su sospecha es un acto de alta medicina.

 

Presentación:

 

Asintomática: Es la forma más común, especialmente en etapas tempranas. Se detecta por alteración del líquido cefalorraquídeo (LCR).

 

Sintomática: Puede variar desde meningitis aséptica, síntomas de accidente cerebrovascular (ACV) en jóvenes (neurosífilis meningovascular), parálisis, problemas de marcha y equilibrio (tabes dorsal), alteraciones visuales (incluso ceguera), problemas auditivos (sordera, tinnitus, vértigo), cefaleas, convulsiones, cambios mentales (demencia, pérdida de memoria, juicio, irritabilidad, depresión), o falta de control de vejiga.

 

Diagnóstico: Requiere un análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), generalmente buscando VDRL reactivo en LCR, o un recuento de leucocitos >5 cél/µL o proteínas >40 mg/dL, independientemente de la serología en sangre. ¡Nunca descarten neurosífilis sin punción lumbar si hay sospecha clínica o serológica elevada, incluso en etapas tempranas!

 

 

Sífilis Congénita: Un Silencioso Grito Prevenible

 

Es la transmisión de Treponema pallidum de una madre gestante infectada y no tratada (o tratada inadecuadamente) a su bebé durante el embarazo o el parto.

 

Gravedad: Es una infección grave, incapacitante y potencialmente mortal para el recién nacido. Hasta un 40% de los bebés infectados in útero pueden nacer sin vida o morir poco después.

 

Síntomas: Pueden no ser evidentes al nacer. En bebés menores de 2 años pueden incluir: erupciones cutáneas (ampollas, luego color cobrizo en palmas/plantas), agrandamiento de hígado/bazo, fiebre, irritabilidad, rinitis (secreción nasal acuosa), ictericia, anemia, problemas óseos. Síntomas tardíos incluyen dientes de Hutchinson, nariz en silla de montar, sordera, ceguera.

 

La Clave: Es 100% prevenible con la detección y el tratamiento temprano y adecuado de la madre durante el embarazo con penicilina benzatínica.

 

 

El Diagnóstico: Un Laberinto de Pruebas que hay que Saber Interpretar

 

El diagnóstico de sífilis es el resultado de la correlación entre las manifestaciones clínicas, la epidemiología y las pruebas de laboratorio.

 

Pruebas Serológicas 

(Análisis de Sangre): Son la forma más frecuente de diagnóstico y se dividen en dos tipos:

 

Pruebas No Treponémicas:

 

Detectan: Anticuerpos inespecíficos (reaginas) contra antígenos liberados por el tejido dañado por el treponema. Son cuantitativas (arrojan un título, ej. 1:8, 1:32).

 

Usos: Principalmente para tamizaje (screening) y para monitorear la respuesta al tratamiento (los títulos deben disminuir).

 

Ejemplos: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y RPR (Rapid Plasma Reagin).

 

 "Las Sombras en el Diagnóstico"

 

Falsos Negativos: Pueden ser negativos en el período ventana inicial (demasiado pronto después de la infección) o en etapas muy tardías.

 

Efecto Prozona: Un falso negativo debido a títulos muy altos de anticuerpos que impiden la reacción en la dilución inicial. Esto ocurre en el 1% de los pacientes, más frecuente en sífilis primaria y secundaria. Siempre se debe diluir la muestra si se sospecha prozona.

 

Falsos Positivos: Pueden ocurrir (1-2%) en enfermedades autoinmunes (ej. lupus), infecciones (malaria, neumonía aguda), linfoma, cirrosis, embarazo, o vacunas.

 

Pruebas Treponémicas:

 

Detectan: Anticuerpos específicos contra componentes del Treponema pallidum (IgM e IgG).

 

Usos: Son muy específicas y se utilizan para confirmar un resultado positivo de una prueba no treponémica y para diagnosticar sífilis en general. Permanecen reactivas de por vida, incluso después de un tratamiento exitoso. No sirven para monitorear la respuesta al tratamiento.

 

Ejemplos: FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption), TP-PA (Treponema Pallidum Particle Agglutination), ELISA, ECLIA.

 

Métodos de Detección Directa:

 

Microscopía de Campo Oscuro: Permite visualizar directamente la espiroqueta en lesiones húmedas (chancro, condilomas latos). Es un método definitivo para sífilis temprana.

 

PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa): Detecta el ADN del T. pallidum en lesiones o LCR. Ventaja: puede ser positiva 1 a 3 semanas antes que las serológicas.

 

 

Tratamiento: Penicilina, el Pilar Inamovible

 

La sífilis es una enfermedad fácil de curar cuando se detecta y trata en las primeras etapas. El tratamiento de elección en TODAS las etapas de la sífilis y durante el embarazo es la PENICILINA.

 

Penicilina G Benzatínica (intramuscular):

Nunca asociarla en la misma inyección con anestésicos u otras sustancias.

 

Sífilis Primaria, Secundaria, Latente Temprana: 2.4 millones de UI en una dosis intramuscular (podría ser administrada en dosis divididas de 1.2 millones de UI en cada glúteo) que debe repetirse a la semana.

 

Sífilis Latente Tardía o Terciaria (sin neurosífilis): 2.4 millones de UI semanalmente durante 3 semanas (dosis total 7.2 millones de UI).

 

Sífilis durante el embarazo: 2.4 millones de UI semanalmente durante 4 semanas.

 

Penicilina G Acuosa (intravenosa):

 

Neurosífilis, Sífilis Ocular o Sífilis Ótica: Requiere tratamiento intravenoso, ya que penetra mejor el SNC. Dosis de 3 a 4 millones de UI IV cada 4 horas (o 2.4 millones de UI IV cada 4 horas) durante 10 a 14 días.

 

Alergia a Penicilina: Si el paciente es alérgico a la penicilina, se pueden usar otros antibióticos como ceftriaxona (1g IM/IV por 10-14 días) o doxiciclina/tetraciclina para sífilis temprana (no embarazadas). Sin embargo, la penicilina es siempre la opción preferida por su eficacia comprobada.

 

Reacción de Jarisch-Herxheimer: Es una reacción aguda febril (fiebre, cefalea, mialgias, erupción) que puede ocurrir en las primeras 24 horas del inicio del tratamiento (especialmente en sífilis primaria o secundaria), debido a la liberación de endotoxinas por la muerte masiva de espiroquetas. Es autolimitada y se maneja con sintomáticos (antipiréticos). No confundir con las reacciones adversas de rash cutáneos por la penicilina, que tampoco significan alergia y que se presentan en más del 20% de los casos.

 

Monitoreo Post-Tratamiento y Contactos

 

Seguimiento Serológico:

Es crucial para evaluar la respuesta al tratamiento. Se realizan pruebas no treponémicas (VDRL/RPR) cada 3-6 meses durante al menos 2 años. Se espera una disminución de al menos 4 veces del título inicial (ej. de 1:32 a 1:8). Si los títulos no disminuyen adecuadamente o aumentan, hay que investigar falla terapéutica, reinfección, o neurosífilis asintomática.

 

El Estado Serofast: Un título bajo (ej. <1:8) de pruebas no treponémicas que persiste de por vida después del tratamiento adecuado, sin evidencia de actividad de la enfermedad o reinfección. No requiere más tratamiento. Aunque hay profesionales que quieren bajarlo sí a sí a “penicilinazos”

 

Notificación de Contactos: Es fundamental investigar y tratar a las parejas sexuales del paciente para interrumpir la cadena de transmisión.

 

Conclusión: La Sífilis - Un Recordatorio Constante de la Agudeza Clínica

 

La sífilis con su capacidad de mimetismo y su reciente resurgimiento, es un desafío que exige de nosotros un alto índice de sospecha clínica. Los errores diagnósticos y los tratamientos fallidos que he observado a lo largo de mi carrera, a menudo por subestimar su presencia o por desconocer los matices de su manejo, son una llamada de atención.

 

Recuerden: la historia clínica exhaustiva, la exploración física meticulosa (buscando ese chancro indoloro o esa erupción en palmas y plantas), y la correcta interpretación de las pruebas serológicas (conociendo sus "sombras" como el efecto prozona o los falsos positivos) son sus mejores herramientas. La penicilina es la clave, pero la dosis y vía dependen del estadio, y la neurosífilis siempre debe ser una consideración.

 

No dejen que la sífilis sea una enfermedad "desaparecida" en su mente. Pensarla, diagnosticarla y tratarla correctamente no solo es un deber profesional, sino una contribución directa a la salud pública y a la calidad de vida de sus pacientes.

El arte de curar, aquí, se traduce en precisión y memoria.