Macrólidos

Azitromicina y Claritromicina: Las Gemelas Diferentes de los Macrólidos

Por: Gustavo Smilasky (con la mirada que disipa la confusión y afina la prescripción)

 

Introducción: Un romance de largo aliento y un secreto silencioso

Estimados colegas jóvenes, alquimistas de la salud y conocedores de los secretos moleculares:

 

Si la amoxicilina es la dama del tiempo y la ciprofloxacina el francotirador, la Azitromicina y la Claritromicina son las "Gemelas Diferentes" de nuestra farmacia. Pertenecen a la familia de los macrólidos, un grupo de antibióticos con una historia de romance de largo aliento (por su vida media prolongada) y un secreto silencioso (su acción intracelular). Su llegada marcó un hito, ofreciendo alternativas a las penicilinas y un espectro particular que las hizo muy valiosas.

 

En los 80 y 90, los macrólidos de 14 y 15 átomos (Claritromicina y Azitromicina, respectivamente) reemplazaron a la eritromicina, su precursora, por su mejor perfil farmacocinético y de efectos adversos. Hoy, hijo omnipresente. Pero, como con toda popularidad, viene el riesgo del mal uso. ¿Realmente las distinguimos? ¿Sabemos cuándo usar una y cuándo la otra? ¿O las recetamos por reflejo, sin tener en cuenta sus peculiaridades? Y, ¿qué hay de esa persistente idea de que "sirven para todo"? ¡No es así!

 

Así que, desempolven sus lupas de detectives farmacológicos. Hoy, las "gemelas" subirán al estrado. Hablaremos de su origen común, sus sutiles pero cruciales diferencias, sus indicaciones de oro y los errores que nos están llevando a una preocupante resistencia. También abordaremos a la "prima lejana", la Espiramicina.

 

Macrólidos: La Familia que Nació de un Microorganismo (y Aprendió a Perfeccionarse)

Los Orígenes: Un Descubrimiento Fúngico y la Búsqueda de la Perfección.

La historia de los macrólidos comienza con la Eritromicina, aislada en 1952 de un hongo, Saccharopolyspora erythraea (antes Streptomyces erythraeus). Fue una revolución para pacientes alérgicos a la penicilina y para infecciones atípicas. Sin embargo, la eritromicina tenía limitaciones (intolerancia gastrointestinal, interacciones, dosificación frecuente).

 

Aquí es donde entrar en juego nuestras "gemelas":

 

Azitromicina

Claritromicina

Claritromicina: Desarrollada por Abbott Laboratories a finales de los años 80, a partir de la eritromicina, con mejoras significativas en su farmacocinética (mejor absorción, vida media más larga) y menos efectos gastrointestinales. Fue aprobado en 1991.

 

Azitromicina: Desarrollada por científicos de la compañía croata Pliva (luego adquirida por Teva Pharmaceuticals) en los años 80, derivada también de la eritromicina. Su aprobación en 1991 marcó un antes y un después por su vida media extremadamente larga y su concentración intracelular.

 

Farmacocinética: Un Romance de Largo Aliento (y Poca Claridad en Sangre).

Los macrólidos son antibióticos dependientes del tiempo. Su eficacia está ligada al tiempo que su concentración permanece por encima de la Concentración Mínima Inhibitoria (CMI). Pero aquí viene su peculiaridad: tienen una penetración intracelular excepcional. Alcanzan concentraciones muy elevadas dentro de nuestras células (macrófagos, neutrófilos), lo que los hace ideales para bacterias que viven o se esconden dentro de ellas.

 

Azitromicina: La "Vida Larga" y el "Efecto de Cola".

 

Absorción: Buena por vía oral, pero puede verse afectada por los alimentos.

 

Distribución: ¡Aquí brilla! Alcanza concentraciones muy altas en los tejidos (pulmón, amígdalas, piel, etc.) y dentro de las células, y concentraciones bajas en suero. Su vida media terminal es extremadamente larga (2-4 días), lo que permite una dosificación de una vez al día (QD) y cursos de tratamiento cortos (ej., 3-5 días para infecciones respiratorias). Esto genera un "efecto de cola" o "post-antibiótico", donde el fármaco sigue activo en los tejidos incluso después de suspenderlo.

 

Eliminación: Principalmente biliar, con poca eliminación renal. No requiere ajuste significativo en insuficiencia renal.

 

Claritromicina: La "Más Rápida" y la "Metabolizadora".

 

Absorción: Buena por vía oral.

 

Distribución: También alcanza buenas concentraciones intracelulares y en tejidos, pero no tan prolongados como la azitromicina. Su vida media es más corta (3-7 horas), lo que generalmente requiere una dosificación de dos veces al día (BID).

 

Metabolismo: Se metaboliza extensamente en el hígado por el sistema del citocromo P450 (CYP3A4). ¡Esto es clave para sus interacciones!

 

Eliminación: Renal y hepática. Requiere ajuste en insuficiencia renal severa.

 

Farmacodinámica: Silenciando la Fábrica de Proteínas.

Ambos macrólidos actúan inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas. Se unen a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos, bloqueando la translocación del ARN de transferencia y deteniendo así la producción de proteínas esenciales para la bacteria. Son principalmente bacteriostáticos, aunque pueden ser bactericidas a dosis altas para algunos patógenos.

 

¿Cuándo Son Nuestras Gemelas las Mejores Aliadas? (Indicaciones Precisas)

Su espectro de actividad cubre principalmente cocos Gram positivos (estreptococos, algunos estafilococos sensibles) y, crucialmente, patógenos atípicos y algunos Gram negativos específicos.

 

Ambas (Azitromicina y Claritromicina) son excelentes opciones para:

 

Infecciones del Tracto Respiratorio:

 

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): Son de primera línea, especialmente para cubrir patógenos atípicos (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila). A menudo se usan en combinación con betalactámicos para NAC moderada a severa.

 

Bronquitis Aguda (si bacteriana), Exacerbación Aguda de Bronquitis Crónica (EPOC): Útiles, pero la resistencia es un factor creciente.

 

Sinusitis y Otitis Media Aguda: Alternativas a betalactámicos, especialmente si hay alergia o sospecha de resistencia a otros.

 

Infecciones por Patógenos Atípicos:

 

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae: Son los fármacos de elección.

 

Legionella pneumophila (Legionelosis): Especialmente la azitromicina, por su excelente penetración intracelular.

 

Infecciones de Transmisión Sexual (ETS):

 

Chlamydia trachomatis (Clamidiasis): Azitromicina en monodosis (1 gramo) es el tratamiento de elección por excelencia, por su eficacia y adherencia.

 

Úlceras genitales (Chancroide por Haemophilus ducreyi): Azitromicina o eritromicina pueden ser usadas.

 

Gonorrea (no complicada): Históricamente, la azitromicina se usó en combinación con ceftriaxona para la gonorrea para retrasar la resistencia. Sin embargo, el papel de la azitromicina en esta combinación ha sido cuestionado por la creciente resistencia y las guías más recientes han ajustado sus recomendaciones, a menudo priorizando solo la ceftriaxona o dosis más altas de la misma si hay resistencia a azitromicina. ¡Siempre consulta guías locales actualizadas!.

 

Infecciones de Piel y Tejidos Blandos: En casos seleccionados por Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM) en alérgicos a penicilinas.

 

Indicaciones particulares:

 

Claritromicina:

 

Erradicación de Helicobacter pylori: Es un componente clave de muchos esquemas triples o cuádruples.

 

Infecciones por Micobacterias Atípicas: Clave para el tratamiento de infecciones por complejo Mycobacterium avium (MAC).

 

Tos Convulsa (Bordetella pertussis): Tratamiento y profilaxis.

 

Azitromicina:

 

Diarrea del viajero: Útil contra bacterias enteropatógenas, especialmente en áreas con alta resistencia a fluoroquinolonas.

 

Conjuntivitis/Uretritis/Cervicitis por Mycoplasma genitalium: Azitromicina es una opción, aunque la resistencia es un problema creciente.

 

El Juego de las Diferencias y los Errores Más Comunes

Frecuencia de Dosis: La Gran Confusión:

 

Azitromicina: ¡Una vez al día (QD)! Su vida media larguísima y su concentración intracelular permiten esto. Darla más veces es un error.

 

Claritromicina: ¡Dos veces al día (BID)! Su vida media más corta requiere esta frecuencia para mantener niveles terapéuticos.

 

Espectro: Más que Solo "Macrólido":

 

Ambas cubren estreptococos (¡pero ojo con la resistencia en S. pyogenes y S. pneumoniae!).

 

Ambas cubren patógenos atípicos.

 

Claritromicina es superior para Helicobacter pylori y micobacterias atípicas.

 

Azitromicina es más potente contra Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis (¡aunque la resistencia ha disminuido su eficacia!).

 

¿Cuándo NO usar Macrólidos? (¡Errores que Cuestan Resistencia!)

 

Infecciones Virales: ¡Por favor, colegas! Un resfrío, una gripe, una bronquitis viral... los macrólidos no hacen nada. Su uso es un abuso que solo genera resistencia.

 

Infecciones donde se Sospecha SAMR: Aunque tienen algo de actividad in vitro, no son el tratamiento de elección para infecciones por SAMR (a menos que el antibiograma lo indique, y aún así, con mucha cautela o en combinación).

 

Monoterapia para Infecciones Graves por Gram Negativos (no atípicos): No son la primera línea para la mayoría de Gram negativos (ej., E. coli, Klebsiella, Pseudomonas).

 

ITU no Complicadas por E. coli: La resistencia es alta y hay opciones más adecuadas.

 

Exceso de Confianza en la "Monodosis" de Azitromicina: La monodosis es solo para Clamidiasis. Para otras infecciones, aunque sea una vez al día, requieren varios días de tratamiento.

 

Efectos Adversos: Las Sombras Detrás del Romance

Gastrointestinales: Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea. Son los más comunes. La Eritromicina era la peor en esto; Claritromicina y Azitromicina son mejor toleradas, pero no están exentas.

 

Prolongación del Intervalo QT: ¡Aquí la gran preocupación! Pueden prolongar el intervalo QT en el electrocardiograma, aumentando el riesgo de arritmias cardíacas graves (Torsade de Pointes), especialmente en pacientes con factores de riesgo preexistentes (hipopotasemia, bradicardia, uso de otros fármacos que prolongan el QT). ¡Monitorear con precaución!.

 

Hepatotoxicidad: Elevación de enzimas hepáticas, hepatitis colestásica. Rara, pero posible.

 

Otolaríngeos: Tinnitus (zumbido en oídos) y pérdida auditiva (raros, reversibles, más con eritromicina a dosis altas).

 

Interacciones Medicamentosas (¡Cuidado con Claritromicina!):

 

La Claritromicina es un potente inhibidor del CYP3A4. Esto significa que puede elevar los niveles en sangre de muchísimos fármacos que se metabolizan por esta vía:

 

Estatinas (simvastatina, lovastatina): Riesgo de rabdomiólisis (daño muscular grave). ¡Contraindicación absoluta!

 

Anticoagulantes orales (warfarina): Aumentan el riesgo de hemorragia.

 

Digoxina, teofilina, carbamazepina, ciclosporina, tacrolimus, colchicina, benzodiazepinas: Aumenta sus niveles y toxicidad.

 

La Azitromicina es un inhibidor mucho más débil del CYP3A4; sus interacciones son menos frecuentes y menos significativas, lo que la hace "más segura" en ese aspecto.

 

Disbiosis y Clostridioides difficile: Por su amplio espectro, alteran la microbiota intestinal, aumentando el riesgo de diarrea asociada a asociada.

 

Espiramicina (Rovamycine®): La "Prima Lejana" de la Profilaxis

A diferencia de las "gemelas", la Espiramicina es un macrólido más antiguo que no ha tenido el mismo resurgimiento en infecciones sistémicas generales. Su nicho principal es la profilaxis de la toxoplasmosis congénita en mujeres embarazadas con infección aguda, ya que se concentra muy bien en la placenta y minimiza la transmisión al feto. Sin embargo, como ya discutimos, su eficacia en la reducción de la infección fetal o el daño no es del 100%, y no atraviesa la barrera placentaria de forma eficaz para el feto mismo. Por lo tanto, no es un tratamiento activo para el feto ya infectado.

 

Conclusión: La Precisión Hace La Diferencia

Colegas, Azitromicina y Claritromicina son herramientas valiosas en nuestro arsenal. Pero no son intercambiables ni sirven para todo. Su prescripción debe ser un acto de conocimiento y reflexión, no de costumbre o comodidad.

 

Recuerden:

 

Azitromicina: Una vez al día (QD), vida media larga, genial para atípicos y clamidia. Menos interacciones.

 

Claritromicina: Dos veces al día (BID), cuidado con las interacciones CYP3A4 (¡estatinas!). Mejor para H. pylori y MAC.

 

Ambas: ¡Inútiles contra virus! ¡No son para todas las bacterias!

 

¡Ojo con el QT! Y con la toxicidad hepática.

 

Prescribir con sabiduría es proteger. El futuro de estos "románticos de largo aliento" depende de la precisión de su pluma.

 

"La información aquí presentada se basa en la farmacología y la infectología clínica general, y la vasta experiencia del autor. Para decisiones terapéuticas, siempre consulte las guías clínicas actualizadas."