Desafío de la Guardia #6

 

El Enigma del Riñón Lento

 

Un caso de ITU severa en un paciente con IRC que exige un ajuste de antibiótico inmediato.

 

Presentación del Paciente y Anamnesis

Se presenta a la guardia una mujer de 75 años, que reside sola y es diabética (mal controlada).

• Motivo de Consulta: Decaimiento, mal estado general y confusión de 48 horas de evolución.
• Síntomas: Niega disuria o fiebre alta, pero su cuidador reporta orina oscura y maloliente. Presenta letargo y somnolencia.
• Antecedentes Crónicos: Hipertensión y Insuficiencia Renal Crónica (IRC) conocida. Peso: 60 kg. Creatinina sérica basal: 2.0 mg/dL

Examen Físico

• Estado General: Taquicárdica (115 lpm), normotensa. Confusa (delirio).
• Abdomen: Dolor a la palpación en flanco izquierdo y puño percusión positiva (sospecha de Pielonefritis).
• Temperatura: Febrícula (37.8ºC).

 

La Primera Batería

Se solicitan análisis de laboratorio de urgencia:

Parámetro	Resultado	Valor de Referencia	Pista Clínica
Leucocitos	6.000	4.500 - 11.000	Infección Bacteriana Sistémica
PCR (Proteína C Reactiva)	155 mg/L	< 5 mg/L	Inflamación Aguda Severa
Creatinina	2.5 mg/dL	0.6 - 1.2 mg/dL	IR Aguda o Empeoramiento de IRC
Glucemia	320 mg/dL	70 - 100 mg/dL	Descontrol Metabólico
Análisis de Orina	Piuria masiva, Nitritos Positivos	Alarma de ITU

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El Desafío de la Guardia: La Pausa para el Juicio Clínico

PAUSA OBLIGATORIA DEL LECTOR:

1) Calcule el Aclaramiento de Creatinina (CrCl).

2) Elija el antibiótico empírico adecuado (que requiera ajuste) y la dosis inicial de 24 horas.)

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Análisis de la Lógica (Tu Sabiduría)

1. Diagnóstico Primario y Urgencia:

El cuadro es de Sepsis de Foco Urinario (Pielonefritis aguda) en una paciente frágil (anciana, diabética, IRC). La acción es inmediata: hospitalización e inicio de antibióticos IV.

2. Cálculo de la Dosis (El Acto de Precisión):

Se debe usar la fórmula de Cockcroft-Gault para estimar el CrCl. (Se usa la creatinina sérica actual, ya que es el dato disponible).

ClCr = (140 – Edad) x Peso (kg)       x 0.85 (por ser mujer)

          Creatinina sérica (mg/dl) x 72

 

ClCr= (140-75) x 60 x 0.85

                    2.5 x 72

 

ClCr= 65 x 60 x 0.85= 21.6 x 0.85= 18.47ml/min

               180

 

3. Elección y Ajuste del Antibiótico:

• Elección Empírica: Una Cefalosporina de Tercera Generación (Ceftriaxona) es ideal, ya que tiene buena cobertura contra E. coli (el agente más probable) y un perfil de toxicidad bajo, incluso con alteración renal.
• El Ajuste Crucial (Ceftriaxona): A diferencia de otros antibióticos (como los aminoglucósidos, que son muy nefrotóxicos), la Ceftriaxona tiene una doble vía de eliminación (renal y biliar/hepática). Por ello, NO requiere ajuste de dosis hasta que el CrCl caiga por debajo de 10 mL/min
• Conclusión de la Dosis: El médico debe administrar una dosis estándar (2 g IV cada 24 horas), sin ajustes iniciales.

La victoria en este desafío radica en la serenidad para calcular y en el conocimiento farmacológico para saber que la Ceftriaxona es la molécula segura que permite ganar tiempo sin sacrificar la función renal del paciente.