El Nuevo Paradigma de la Pancreatitis Aguda

De la Agresividad al "Menos es Más"

Un análisis de las guías iLATAM-AP 2026 y los cambios drásticos en reanimación, antibióticos y tiempos de intervención que todo médico recién recibido debe dominar.

 

Introducción: El Fin de las Conductas Reflejas

Durante décadas, el ingreso de una pancreatitis aguda (PA) a la guardia desencadenaba tres respuestas automáticas e imprudentes: hidratación a chorro, profilaxis antibiótica ciega y el pedido urgente de una CPRE.

La evidencia científica actual, consolidada en las recientes guías iberoamericanas iLATAM-AP, demuestra que estas conductas aumentan la morbimortalidad y las complicaciones. Hoy, el manejo de la PA se rige por la prudencia, el espectro dirigido y el respeto por los tiempos biológicos del tejido pancreático.

 

Reanimación Hídrica: Moderada y Controlada (El Legado del WATERFALL Trial)

• El dogma caído: Encharcar al paciente con volúmenes masivos de fluidos para "salvar" la microcirculación pancreática.
• La evidencia actual: El ensayo clínico WATERFALL demostró de forma contundente que la hidratación agresiva no mejora los resultados clínicos y triplica el riesgo de sobrecarga hídrica (insuficiencia cardíaca, edema pulmonar y progresión a distrés respiratorio).
• La conducta aceptada: Se preconiza una reanimación hídrica moderada a un flujo fijo de 1.5 ml/kg/h. Se administrará un bolo inicial de Ringer Lactato (solución de elección por sus propiedades antiinflamatorias) de 10ml/kg} SOLO si el paciente presenta signos clínicos de hipovolemia franca al ingreso. Si está normovolemicamente estable, se inicia directo el mantenimiento moderado.

 

Antibioticoterapia: Estrictamente Terapéutica, Nunca Profiláctica

• El dogma caído: Indicar carbapenems o quinolonas "por las dudas" ante la presencia de necrosis en la tomografía para evitar que se infecte.
• La evidencia actual: Dos décadas de ensayos clínicos confirman que los antibióticos profilácticos no disminuyen la tasa de infección de la necrosis ni reducen la mortalidad; solo seleccionan gérmenes multirresistentes y aumentan el riesgo de infecciones fúngicas oportunistas.
• La conducta en la trinchera: Los antibióticos están estrictamente contraindicados de forma profiláctica. Solo se iniciará un esquema empírico de amplio espectro (con adecuada penetración tisular como imipenem, piperacilina/tazobactam o ciprofloxacina + metronidatole) ante la sospecha clínica firme o confirmación microbiológica de Necrosis Pancreática Infectada (NPI), sepsis o focos extrapancreáticos (colangitis, neumonía).

 

CPRE Urgente: Indicación Exclusiva ante Colangitis Aguda

• El dogma caído: Realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) de urgencia a todo paciente con pancreatitis de etiología biliar o sospecha de cálculo impactado.
• La evidencia actual: Los grandes ensayos multicéntricos demostraron que realizar una CPRE dentro de las primeras 24 horas en una pancreatitis biliar sin colangitis no aporta ningún beneficio y añade los riesgos propios de un procedimiento invasivo complejo. Hasta el 80% de los cálculos coledocianos pequeños pasan espontáneamente al duodeno durante la primera semana.
• La conducta en la trinchera: La CPRE es una emergencia económica y clínica (< 24 horas) únicamente si el paciente presenta Colangitis Aguda concomitante. Si hay coledocolitiasis o colestasis persistente pero el paciente está clínicamente estable y sin signos de infección de la vía biliar, la evaluación diagnóstica (con ecoendoscopia o colangiorresonancia) y la eventual terapéutica pueden diferirse de forma segura.

 

Manejo de Colecciones: El Enfoque Escalonado (Step-Up) y Endoscópico

• El dogma caído: Operar o drenar de forma temprana las colecciones agudas líquidas o necróticas que aparecen en los primeros días.
• La evidencia actual: Intervenir un páncreas inflamado antes de que la colección delimite sus paredes destruye tejido viable, propaga la infección y se asocia a tasas de mortalidad inaceptables.
• La conducta en la trinchera: Menos es más. Se debe intentar diferir cualquier tipo de intervención mecánica por lo menos 4 semanas, permitiendo que la colección se licúe y desarrolle una pared madura (Walled-Off Necrosis o Pseudoquiste). Si la intervención es inevitable por infección refractaria o compresión de órganos, la estrategia de elección es el enfoque escalonado (Step-Up Approach), priorizando el drenaje endoscópico transluminal guiado por ultrasonido (EUS) con colocación de prótesis plásticas de doble pigtail o LAMS, relegando la cirugía mínimamente invasiva o abierta solo como último recurso.

 

Hipertrigliceridemia: El Enemigo Metabólico Olvidado

• El nexo etiológico: Ocupa el tercer lugar entre las causas identificables de PA. Debe sospecharse firmemente ante un suero marcadamente lipémico y se confirma como la causa definitiva si los niveles de triglicéridos en la admisión superan los 500 a 1000 mg/dL en ausencia de otros factores.
• La conducta: El objetivo terapéutico prioritario es desplomar los niveles de triglicéridos por debajo del umbral de 1000 mg/dL para detener la cascada de ácidos grasos libres tóxicos. El tratamiento médico estándar de primera línea consiste en el ayuno combinado con una infusión continua de insulina intravenosa (ajustada según el peso y con monitoreo estricto de glucemia), la cual activa la lipoproteína lipasa y acelera la depuración del suero. Los métodos de purificación sanguínea (como la plasmaféresis) quedan reservados de forma anecdótica para valores extremos (> 5000 mg/dL} que no respondan al tratamiento médico inicial.

 

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