Caso Clínico Nº 44

Dolor en Fosa Ilíaca Izquierda en la Guardia

 

Entre las manos del clínico y la tomografía: La semiología frente al desafío del abdomen agudo

 

Presentación del Caso

Un paciente masculino de 56 años, sin antecedentes médicos de relevancia más allá de un hábito evacuatorio irregular con tendencia al estreñimiento, consulta en la guardia del hospital por un cuadro de 48 horas de evolución caracterizado por dolor en fosa ilíaca izquierda (FII).

El dolor comenzó de forma sorda, difusa, pero en las últimas 24 horas se volvió continuo, localizado y punzante, acentuándose con los movimientos y la tos. Refiere sensación febril no constatada con termómetro, náuseas sin vómitos y haber rechazado el almuerzo por hiporexia. No presenta sintomatología urinaria ni emitió deposiciones en las últimas 36 horas.

 

Examen Físico: La Semiología de Terreno

• Signos Vitales: TA: 130/80 mmHg. FC: 92 lpm. FR: 18 rpm. Temperatura axilar: 37.8ºC
• Examen Abdominal: Abdomen simétrico, no distendido. A la palpación superficial, sensibilidad aumentada en hemiabdomen izquierdo. A la palpación profunda, dolor puntual a la presión en la fosa ilíaca izquierda, con defensa muscular voluntaria localizada.
• Maniobras Claves:
• Signo de Blumberg (descompresión): Positivo localizado en FII (sugerente de irritación peritoneal parietal adyacente).
• Signo de Rovsing: Positivo (la presión profunda en la fosa ilíaca derecha desencadena dolor reflejo en la FII por desplazamiento del gas colónico hacia el sigmoides inflamado).
• Ruidos Hidroaéreos (RHA): Presentes pero hipoactivos.
• Tacto Rectal: Ampolla rectal vacía, pared lateral izquierda discretamente sensible, sin masas ni sangrado en el dedil.

 

Exámenes Complementarios

• Laboratorio de Guardia:
• Leucocitos: 13.500mm  (Neutrófilos: 82%, Cayados: 3%).
• Proteína C Reactiva (PCR): 68 mg/L} (elevada).
• Función renal, ionograma y sedimento de orina: Normales.
• Ecografía Abdominal de Guardia (A pie de cama): Colección no visible. Engrosamiento parietal focal del colon sigmoides con aumento de la ecogenicidad de la grasa pericólica adyacente, poco compresible.
• Tomografía Computada (TC) de Abdomen y Pelvis con Contraste EV (Gold Standard): Confirma engrosamiento concéntrico de la pared del colon sigmoides (>4mm}, presencia de divertículos y trabeculación de la grasa pericólica. No se observan colecciones líquidas (abscesos), neumoperitoneo ni extravasación de contraste.
• Diagnóstico Radiológico: Diverticulitis Aguda No Complicada (Hinchey Ia / Estadio 0).

 

Discusión Clínica y Diagnósticos Diferenciales:

El abordaje del dolor agudo en FII exige un filtro riguroso:

1. ¿Por qué es una Diverticulitis Aguda?
• El tríptico clásico: Dolor localizado en FII + fiebre/febrícula + leucocitosis con neutrofilia. La localización en el cuadrante inferior izquierdo ("la apendicitis del lado izquierdo") en un adulto maduro con antecedentes de estreñimiento apunta al colon sigmoides, sitio anatomofisiológico de mayor presión endoluminal y densidad de divertículos.
2. ¿Por qué NO es una Apendicitis Aguda?
• Aunque la apendicitis por apéndice pélvico largo o situs inversus puede doler a la izquierda, la epidemiología, la focalización en FII desde el inicio y los hallazgos tomográficos excluyen la patología apendicular cecal.
3. ¿Por qué NO es un Cólico Renal / Ureteral Izquierdo?
• El dolor urológico es de tipo cólico irradiado a flanco, fosa lumbar y región inguinogenital, a menudo acompañado de disuria o hematuria (ausentes aquí, con sedimento de orina normal).
4. ¿Por qué NO es una Isquemia Mesentérica o Colitis Isquémica?
• La colitis isquémica suele manifestarse con dolor abdominal brusco seguido de diarrea sanguinolenta (rectorragia/rectorragia) en pacientes con vasculopatía periférica o fibrilación auricular.
5. ¿Por qué NO es un Tumor Colónico Perforado?
• Es el gran diagnóstico diferencial. La TC y la evaluación clínica inicial orientan a proceso inflamatorio agudo benigno, pero obliga a programar una colonoscopia diferida a las 6-8 semanas tras la resolución del cuadro si el paciente tiene signos de alarma o no tiene rastreo al día.

 

Manejo Terapéutico Estándar (Basado en la Evidencia Actual)

• Clasificación: Diverticulitis Aguda No Complicada en paciente inmunocompetente, hemodinámicamente estable, sin criterios de respuesta inflamatoria sistémica severa y con excelente tolerancia oral.
• Conducta: Manejo Ambulatorio Conservador.
• ¿Requiere Antibióticos Automáticos? Según las guías internacionales recientes, en pacientes de bajo riesgo (inmunocompetentes, estables, sin sepsis ni comorbilidades graves), el manejo con reposo digestivo relativo (dieta blanda/líquida inicial) y analgesia con Paracetamol (evitando AINEs) es seguro y eficaz, sin necesidad obligatoria de antibióticos empíricos.
• Si se decide antibioticoterapia (por decisión clínica o pautas locales): Esquema ambulatorio vía oral por 4 a 7 días con Amoxicilina - Ácido Clavulánico 875/125 mg cada 12 horas (o Metronidazol + Ciprofloxacina/TMS en alérgicos a la penicilina).
• Pautas de Alarma Explicadas al Paciente: Fiebre >38ºC aumento del dolor, vómitos o imposibilidad de tolerar líquidos.

 

Reflexión para el Médico Joven

La tomografía es un recurso extraordinario que confirma la estadificación y descarta abscesos, pero en la guardia de un hospital del interior —o a la cabecera del enfermo sin tomógrafo a mano— la mano que palpa el abdomen, el signo de Rovsing y la descompresión peritoneal localizada ya hacen el 90% del diagnóstico. No perdamos la fe en la semiología; la tecnología debe ser la confirmación del ojo clínico, no su sustituto.