Diverticulitis Aguda

 Diverticulitis Aguda: Guía ACG 2026

El fin de la antibioticoterapia rutinaria y los nuevos criterios de manejo clínico-quirúrgico

 

Durante décadas se enseñó que toda sospecha de diverticulitis requería antibióticos de amplio espectro, dieta estricta e hidratación endovenosa. La nueva evidencia y las recomendaciones ACG 2026 confirman que en la diverticulitis aguda no complicada, la inflamación no siempre equivale a infección bacteriana activa que requiera antimicrobianos.

 

Confirmación Diagnóstica y Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico puramente clínico es impreciso en la mayoría de los casos.

TC de Abdomen y Pelvis con Contraste: Es el estudio de elección (Gold Standard), indispensable en la primera presentación o ante sospecha de gravedad.

• Objetivos: Confirmar la inflamación pericólica, clasificar la gravedad (Escala de Hinchey), descartar complicaciones (abscesos, perforación, fístulas) y excluir diagnósticos diferenciales (cáncer de colon).

Colonoscopia Pos-Recuperación (El "Timing" Correcto):

• Contraindicada en la fase aguda: Debe diferirse entre 6 y 8 semanas tras la resolución del cuadro. Realizarla antes aumenta drásticamente el riesgo de perforación y fallo técnico por edema y estenosis luminal.
• Indicación Fuerte: Diverticulitis complicada (absceso, flegmón, perforación, fístula). Tienen hasta un riesgo 6 veces mayor de cáncer de colon enmascarado.
• Indicación Selectiva: Diverticulitis no complicada solo si el paciente tiene "signos de alarma" (anemia ferropénica, pérdida de peso, sangrado, cambio en el ritmo evacuatorio) o no está al día con su rastreo de cáncer colorrectal.

 

Manejo Antibiótico Selectivo

Los ensayos clínicos aleatorizados demostraron que los antibióticos no reducen la mortalidad, no previenen recurrencias ni evitan la progresión a complicaciones en pacientes de bajo riesgo con diverticulitis no complicada.

 

A. Candidatos a Manejo SIN Antibióticos (Observación Ambulatoria)

Pacientes que cumplen TODOS los siguientes criterios:

• Inmunocompetentes y sin fragilidad médica.
• Diverticulitis no complicada confirmada (sin absceso ni aire libre).
• Hemodinámicamente estables, sin respuesta inflamatoria sistémica (SIRS: sin fiebre, taquicardia o leucocitosis severa).
• Buena tolerancia a la vía oral y soporte socio-familiar confiable para pautas de alarma.

 

B. Indicaciones Claras de Antibioticoterapia

Deben recibir tratamiento antimicrobiano los pacientes con:

• Inmunocompromiso (corticoides, quimioterapia, trasplantados) o fragilidad.
• Comorbilidades graves o intolerancia a la vía oral / vómitos.
• Marcadores inflamatorios marcadamente elevados (PCR >140 mg/L} o leucocitosis marcada).
• Extensión radiológica extensa (colecciones líquidas, segmento inflamado prolongado).

 

C. Esquemas Antibióticos Ambulatorios Recomendados (Duración: 4 a 7 días)

Tipo de Esquema	Opción Farmacológica	Consideración de Uso
Monoterapia Vía Oral	Amoxicilina - Ácido Clavulánico 875/125 mg c/12 hs o Moxifloxacina 400\ mg/día	Amoxicilina-Clavulánico es de elección. Igual eficacia que fluorquinolonas con menor riesgo de infección por C. difficile.
Esquema Combinado Vía Oral	Metronidazol 500 mg c/8 hs   +   TMS (160/800 mg) c/12 hs o Ciprofloxacina 500 mg c/12 hs	Reservado para alérgicos a penicilinas.

 

Evaluación de Gravedad y Clasificación de Hinchey (Estratificación Quirúrgica)

La conducta invasiva depende de la estadificación por TC (Hinchey Modificado):

• Estadio 0 / Ia (No complicada / Flegmón confinado): Manejo médico no quirúrgico (ambulatorio o internación según tolerancia y riesgo).
• Estadio Ib / II (Absceso pericólico o pélvico/distante):
• Abscesos pequeños (<3-4 cm): Intento de manejo médico con antibióticos EV.
• Abscesos grandes (≥3-4 cm): Drenaje percutáneo guiado por TC/Ecografía + antibióticos EV.
• Estadio III / IV (Peritonitis purulenta / fecal generalizada): Urgencia Quirúrgica (Resección segmentaria / Operación de Hartmann o anastomosis primaria según estabilidad).

 

Cirugía Electiva: Abandono de la "Regla de los 2 Episodios"

Uno de los errores más comunes de la vieja escuela era indicar colectomía sigmoidea electiva automáticamente después del segundo episodio de diverticulitis no complicada.

El nuevo criterio: La decisión de cirugía electiva no depende del número de episodios, sino del impacto en la calidad de vida del paciente y la persistencia de síntomas crónicos.

Justificación: El riesgo de complicación severa (perforación/absceso) es máximo durante el primer episodio y disminuye drásticamente en las recurrencias. Operar para "prevenir una emergencia futura" no está respaldado por la evidencia.

Advertencia al paciente: La cirugía reduce el riesgo de recurrencia (del 60% al 15%), pero no lo elimina, y hasta un 30% de los pacientes persisten con dolor abdominal postoperatorio.

 

Prevención Secundaria y Mitos a derribar

• El mito de los frutos secos y semillas: NO deben prohibirse las nueces, semillas, maíz ni pochoclo. Los estudios demuestran que NO aumentan el riesgo de diverticulitis ni de recurrencia.
• AINEs y Aspirina: Se sugiere evitar el uso regular de AINEs no selectivos, ya que incrementan significativamente el riesgo de reaparición y sangrado diverticular.
• Fármacos NO recomendados para prevenir recurrencias: Las guías ACG desaconsejan fuertemente el uso de Mesalazina, Rifaximina o Probióticos para evitar nuevos episodios (sin evidencia de beneficio y con costos innecesarios).
• Estilo de Vida Proactivo: Dieta rica en fibra (frutas, verduras, legumbres), actividad física regular, cesación tabáquica y moderación en el consumo de alcohol.

 

Conclusión

Frente a un paciente con dolor en fosa ilíaca izquierda, fiebre leve y TC que confirma diverticulitis no complicada: si está estable, tolera la vía oral y no es inmunocomprometido, el mejor acto médico puede ser enviarlo a su casa con pautas de alarma y sin antibióticos. Preservar la microbiota y hacer un uso racional de las fluorquinolonas es parte de la buena infectología moderna.

 

FAQ - Preguntas Frecuentes

 

1. ¿Por qué ya no se recomiendan antibióticos para todos los pacientes con diverticulitis no complicada?

Porque múltiples ensayos clínicos demostraron que en pacientes inmunocompetentes de bajo riesgo, los antibióticos no aceleran la curación, no reducen las complicaciones ni evitan cirugías ni reingresos, exponiendo al paciente a efectos adversos e infección por C. difficile innecesariamente.

 

2. ¿Cuánto tiempo se debe esperar para hacer una colonoscopia tras una diverticulitis aguda?

Se debe esperar entre 6 y 8 semanas después de la resolución completa de los síntomas. Hacerla antes, durante la fase inflamatoria aguda, aumenta de forma importante el riesgo de perforación colónica.

 

3. ¿Un paciente joven con 3 episodios de diverticulitis no complicada debe operarse sí o sí?

No. La edad joven y el número de episodios ya no son indicaciones automáticas de cirugía. La consulta quirúrgica se reserva solo si la frecuencia o gravedad de los brotes afectan de forma severa su calidad de vida.

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