Uretritis No Gonocóccica

 

Uretritis No Gonocóccica (UNG)

Actualización Claves BASHH 2026 y la Conexión con el Síndrome de Flujo Vaginal

 

El cambio de paradigma en el abordaje de la patología genital ambulatoria

En la consulta ambulatoria de urgencias y medicina general, la disuria, el malestar uretral y la secreción genital son motivos de consulta diarios. Con frecuencia, tendemos a enfocar al varón con síndrome de secreción uretral y a la mujer con vaginitis/cervicitis o vaginosis como entidades separadas, cuando en realidad comparten la misma cadena epidemiológica y los mismos patógenos emergentes.

La actualización 2026 de la British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) sobre Uretritis No Gonocóccica (UNG) aporta cambios críticos que todo médico joven debe dominar para evitar fallos terapéuticos y la generación de resistencia antimicrobiana.

 

Etiología: Los Actores Principales y los Nuevos Integrantes

Aunque la etiología es multifactorial, los microorganismos infecciosos identificados más frecuentes son:

• Principales: Chlamydia trachomatis (22–48%) y Mycoplasma genitalium (9–33%).
• Emergentes y Vía Oral: Haemophilus influenzae y Haemophilus parainfluenzae (adquiridos frecuentemente por sexo oral sin protección).
• Viral: Virus del Herpes Simple (HSV-1 y HSV-2) y Adenovirus (asociado a meatitis, disuria e intensa conjuntivitis).
• Ureaplasmas: Ureaplasma urealyticum solo se asocia a UNG cuando existe una alta carga bacteriana; Ureaplasma parvum no es considerado un patógeno causal habitual.
• Idioplática o Negativa: En un 10% a 45% de los casos no se aísla un patógeno conocido.

Conexión Clínica: En la mujer, C. trachomatis y M. genitalium son causas directas de cervicitis, endometritis, Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) y vaginitis/cervicitis recurrente o resistente. Tratar al varón con UNG implica proteger la salud reproductiva de su pareja.

 

Novedades Diagnósticas: Lo que Cambia en 2026

• Chau a las tiras reactivas de leucocito esterasa: La guía desaconseja formalmente el uso de tiras reactivas en orina para diagnosticar UNG por su baja precisión.
• Microscopía como Estándar: El diagnóstico de confirmación se mantiene mediante la demostración de ≥5 leucocitos polimorfonucleares (PMN) por campo de gran aumento en el frotis uretral (sin diplococos gramnegativos intracelulares).
• Citometría de Flujo Automatizada en Orina (AUFC): Se incorpora como prueba válida en la primera micción si se detectan ≥30 leucocitos/mµL (siempre que se haya descartado N. gonorrhoeae).
• Testing Molecular Obligatorio (NAAT): A todo paciente con UNG confirmada se le debe solicitar un test de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) en muestra de primera micción no solo para C. trachomatis y N. gonorrhoeae, sino indispensablemente para Mycoplasma genitalium.

 

Tratamiento Empírico de la UNG Aguda: El Fin de la Azitromicina en Dosis Única

El cambio más drástico para la práctica médica es el abandono definitivo de la azitromicina 1 g dosis única. Esta práctica causó una epidemia de resistencia a macrólidos en Mycoplasma genitalium a nivel mundial.

 

Esquema de Primera Línea Recomendado:

• Doxiciclina: 100 mg vía oral, cada 12 horas durante 7 días.
• Eficacia: Curación del 97% para C. trachomatis. La eficacia contra M. genitalium sensible es baja (25-45%), pero no induce resistencia a macrólidos y reduce la carga bacteriana.

Esquema Alternativo (Solo si Doxiciclina está contraindicada):

• Azitromicina (Esquema extendido de 3 a 5 días): 1 g el día 1, seguido de 500 mg una vez al día por 2 días más (o 250 mg diarios por 4 días).

 

UNG Persistente o Recurrente y la Transición al Dolor Pélvico Crónico

Entre el 5% y el 25% de los pacientes experimentan persistencia o recurrencia de los síntomas tras el tratamiento inicial.

1. Reevaluación de Adherencia y Reinfección: Confirmar si el paciente o su pareja cumplieron el tratamiento y respetaron la abstinencia sexual.
2. Si el esquema inicial fue Doxiciclina: Escalar a un esquema para M. genitalium y anaerobios/Trichomonas: Azitromicina extendida + Metronidazol 400-500 mg c/12h por 7 días.
3. Síndrome de Dolor Pélvico Crónico (CPPS): Si los cultivos y NAATs son negativos pero los síntomas persisten, la causa suele ser un aumento no consciente del tono del suelo pélvico (hipertonía). El manejo debe ser biopsicosocial, con ejercicios de relajación pélvica y contención, evitando el ciclo interminable de antibióticos innecesarios.

 

Realidad Local vs. Guías Internacionales

La brecha entre la guía y el consultorio:

En nuestro medio, la prueba de leucocito esterasa mediante tiras colorimétricas en orina sigue siendo un recurso sumamente difundido por su bajo costo y accesibilidad, aunque las guías internacionales aconsejen abandonarla por sus falsos positivos y negativos. Asimismo, el acceso a pruebas moleculares (NAAT/PCR) para Mycoplasma genitalium suele ser limitado en la atención primaria o no estar cubierto de forma ágil por el sistema de salud.

Ante esta realidad, el médico de guardia debe fortalecer el criterio clínico y microscópico básico (frotis/Gram) cuando esté disponible, y entender que si se decide iniciar un tratamiento empírico sin laboratorio molecular, la Doxiciclina por 7 días es la opción más segura para cubrir Chlamydia y evitar la selección de cepas resistentes de Mycoplasma, reservando la evaluación infectológica para los casos de falla o recurrencia.

 

 

Resumen

El abordaje moderno de la Uretritis No Gonocóccica exige abandonar la azitromicina en dosis única y priorizar la Doxiciclina por 7 días como esquema empírico inicial. El diagnóstico debe respaldarse en la demostración de inflamación (microscopía o citometría) y en el estudio molecular para C. trachomatis y M. genitalium, asegurando el tratamiento simultáneo de las parejas para cortar la cadena de recidivas.

 

 

FAQ - Preguntas Frecuentes

 

1. ¿Por qué ya no se recomienda la Azitromicina 1 g en dosis única para la UNG?

Porque genera altos niveles de resistencia antimicrobiana en Mycoplasma genitalium (por subdosis hística) y ha perdido eficacia demostrada en el tratamiento de Chlamydia trachomatis en comparación con la doxiciclina.

 

2. Si el paciente no presenta inflamación en el frotis ni en la citometría, ¿se debe indicar antibiótico empírico?

No. Un tercio de los pacientes con síntomas no tienen uretritis confirmada. Se debe esperar el resultado de las pruebas moleculares (NAAT) y, si son negativas, tranquilizar al paciente o reevaluar con un frotis matutino sin haber orinado durante la noche.

 

3. ¿Cómo se debe manejar a la pareja sexual de un paciente con UNG?

La pareja actual debe ser evaluada y recibir el mismo esquema antibiótico que el paciente índice para prevenir la reinfección cruzada, recomendando la abstinencia sexual estricta hasta 14 días después de iniciado el tratamiento.

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