Autoevaluación Clínica N.º 46

 

 

Pregunta 1: Pruebas Diagnósticas para Sífilis

Una paciente de 24 años, asintomática, concurre a un control de salud. Se le solicita un algoritmo reverso de tamizaje para sífilis que arroja una prueba treponémica (FtAbs) reactiva. A continuación, la prueba no treponémica (VDRL) resulta no reactiva. ¿Cuál es la conducta diagnóstica correcta a seguir?

A) Asumir un falso positivo de la prueba treponémica y dar el caso por cerrado sin más estudios.

B) Iniciar de inmediato tratamiento con 3 dosis de penicilina benzatínica sin realizar pruebas complementarias.

C) Solicitar una segunda prueba treponémica distinta (como TP-PA o quimioluminiscencia - CLIA) para desempatar la discordancia.

D) Repetir únicamente la VDRL a los 3 meses para observar si positiviza.

 

Respuesta Correcta: C) Solicitar una segunda prueba treponémica distinta para desempatar la discordancia.

Fundamento: En el algoritmo reverso, ante una prueba treponémica automatizada reactiva y una no treponémica no reactiva (discordancia), es mandatorio realizar una segunda prueba treponémica con metodología diferente (ej. aglutinación de partículas de Treponema pallidum - TP-PA). Si la segunda prueba es reactiva, confirma contacto treponémico previo (sífilis tratada en el pasado o sífilis latente tardía). Si es negativa, se cataloga como un falso positivo de la primera prueba treponémica.

 

Pregunta 2: Manejo Inicial de la Neutropenia Febril

Un paciente de 58 años en tratamiento con quimioterapia por linfoma consulta por un registro febril aislado de 38.6 °C. El hemograma constata 350 neutrófilos totales/mm³. No presenta foco infeccioso evidente al examen físico, pero tiene una puntuación en la escala MASCC de 18 puntos (alto riesgo). ¿Cuál es la conducta antibiótica empírica inmediata de elección?

A) Iniciar tratamiento ambulatorio con Ciprofloxacina + Amoxicilina/Clavulánico vía oral.

B) Hospitalización e inicio inmediato de monoterapia endovenosa antipseudomónica con Piperacilina-Tazobactam, Cefepime o Meropenem dentro de los primeros 60 minutos.

C) Esperar los resultados de los hemocultivos antes de iniciar cualquier antibiótico.

D) Iniciar únicamente Vancomicina EV en monoterapia hasta identificar el germen.

 

Respuesta Correcta: B) Hospitalización e inicio inmediato de monoterapia endovenosa antipseudomónica con Piperacilina-Tazobactam, Cefepime o Meropenem dentro de los primeros 60 minutos.

Fundamento: La neutropenia febril de alto riesgo (MASCC < 21 puntos o recuento < 500/mm³ anticipado por > 7 días) constituye una urgencia infectológica ("hora de oro"). Requiere cobertura bactericida endovenosa inmediata con espectro antipseudomónico. La vancomicina no está indicada de rutina de inicio salvo sospecha clara de infección de catéter venoso central, inestabilidad hemodinámica o colonización conocida por SAMR.

 

Pregunta 3: Enfoque del Absceso Mamario

Una mujer de 29 años, cursando la 3.ª semana de lactancia materna, presenta una mastitis puerperal en mama izquierda que no respondió a 48 horas de antibióticos vía oral. La ecografía constata una colección fluctuante de 3.5 cm en cuadrante superoexterno. ¿Cuál es la conducta terapéutica prioritaria y el manejo de la lactancia?

A) Suspensión definitiva de la lactancia materna y drenaje quirúrgico con incisión radiada amplia.

B) Punción-aspiración con aguja guiada por ecografía, cultivo del material, ajuste antibiótico y mantenimiento del vaciamiento mamario (sin suspender la lactancia).

C) Mantener conducta expectante aumentando la dosis de antibióticos por vía oral durante 5 días más.

D) Destete inmediato de ambas mamas y colocación de vendaje compresivo.

 

Respuesta Correcta: B) Punción-aspiración con aguja guiada por ecografía, cultivo del material, ajuste antibiótico y mantenimiento del vaciamiento mamario (sin suspender la lactancia).

Fundamento: La evacuación activa de la colección es indispensable para la curación de un absceso mamario. La aspiración percutánea con aguja guiada por ultrasonido es el estándar actual por ser menos invasiva, evitar cicatrices deformantes y permitir la resolución en la mayoría de los casos. La lactancia no debe suspenderse; debe promoverse el vaciamiento continuo de la mama afectada (con extractor si el dolor impide la prendida directa) y continuar normalmente con la mama contralateral sana.

 

Pregunta 4: Seguridad de Antibióticos en el Embarazo

¿Cuál de las siguientes combinaciones de antibióticos está CONTRAINDICADA de forma general en el tratamiento de una infección ambulatoria durante el embarazo debido a su potencial teratogénico o toxicidad fetal conocida?

A) Amoxicilina y Cefalexina.

B) Ciprofloxacina y Doxiciclina.

C) Fosfomicina y Nitrofurantoína (esta última fuera del término).

D) Azitromicina y Eritromicina base.

 

Respuesta Correcta: B) Ciprofloxacina y Doxiciclina.

Fundamento: Las fluoroquinolonas (como ciprofloxacina) se evitan por riesgo de artropatías y toxicidad sobre el cartílago de crecimiento fetal. Las tetraciclinas (como doxiciclina) atraviesan la placenta, se fijan al tejido óseo y dental fetal en desarrollo, provocando hipoplasia del esmalte dental, coloración parda permanente y retraso transitorio del crecimiento óseo. Los betalactámicos (penicilinas y cefalosporinas) son la primera línea por su perfil de seguridad.

 

Tabla Resumen de Conceptos Clave

Tema	Concepto Clave	Error Frecuente a Evitar
Sífilis	Discordancia CLIA (+) / VDRL (-) exige una 2.ª prueba treponémica (TP-PA).	Asumir que la VDRL negativa siempre descarta infección en tamizajes reversos.
Neutropenia Febril	Alto riesgo (MASCC $< 21$): iniciar antipseudomónico EV en la 1.ª hora.	Demorar el inicio antibiótico a la espera de resultados de hemocultivos.
Absceso Mamario	Drenaje percutáneo guiado por eco + preservar el vaciamiento de leche.	Indicar destete o suspender la lactancia materna por la presencia de pus.
Embarazo	Betalactámicos y macrólidos son de elección; quinolonas y tetraciclinas contraindicadas.	Usar tetraciclinas o quinolonas por desconocer alternativas seguras.