Guía IDSA 2026 en Gramnegativos Multirresistentes

Claves Terapéuticas para la Práctica en UTI

 

En la unidad de terapia intensiva, el manejo de las infecciones por bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos suele ser un terreno dominado por la incertidumbre diagnóstica y el temor al fracaso terapéutico. Durante años, el reflejo habitual fue apilar antibióticos de rescate (polimixinas, aminoglucósidos, tigeciclina), pagando un costo altísimo en nefrotoxicidad sin una clara ganancia en sobrevida.

La actualización 2026 de las guías de la IDSA (Infectious Diseases Society of America), elaborada por un panel de expertos liderado por Pranita Tamma, redefine el enfoque para seis grupos críticos: BLEE, AmpC inducible, Enterobacterales resistentes a carbapenémicos (CRE), Pseudomonas aeruginosa de difícil tratamiento (DTR), Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB) y Stenotrophomonas maltophilia.

A continuación, sintetizamos los cambios conceptuales más relevantes para la toma de decisiones al lado de la cama del paciente crítico.

 

Los Cambios de Paradigma que Todo Médico en UTI Debe Conocer

1. Fin de la politerapia rutinaria con colistina/aminoglucósidos:

Si se dispone de un betalactámico activo (incluidas las nuevas combinaciones con inhibidores), la monoterapia es la regla. Sumar un aminoglucósido o una polimixina no previene la aparición de resistencia ni mejora la mortalidad en CRE o P. aeruginosa; únicamente multiplica el fracaso renal agudo.

2. El mecanismo de la carbapenemasa manda:

En CRE no alcanza con saber que la cepa es resistente a meropenem. Se debe exigir la tipificación molecular:

• KPC (serina carbapenemasa): Meropenem-vaborbactam o Ceftazidima-avibactam (con preferencia del panel por vaborbactam por menor tasa de mutaciones de escape).
• NDM (metalo-betalactamasa): Aztreonam-avibactam o Cefiderocol. Si no se cuenta con aztreonam-avibactam comercial, la alternativa es la administración simultánea en «Y» de Ceftazidima-avibactam + Aztreonam.
• OXA-48-like: Ceftazidima-avibactam es de elección. Vaborbactam y relebactam no inhiben las enzimas OXA-48.
2. El nuevo estándar en Acinetobacter (CRAB):

Sulbactam-durlobactam combinado con imipenem o meropenem pasa a ser el esquema preferido de primera línea para infecciones invasivas por CRAB, respaldado por el ensayo clínico ATTACK. Supera categóricamente a los esquemas históricos basados en colistina.

4. Cuidado con el «AmpC inducible»:

En aislamientos de Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii y Hafnia alvei, se debe evitar ceftriaxona aunque el antibiograma inicial la informe sensible. La mutación derepresora sobreviene durante el tratamiento en hasta un 20% de los casos. El fármaco de elección es Cefepime en infusión extendida (a dosis plena de 2 g c/8 h en 3-4 h, si la CIM es ≤ 8 µg/mL o un carbapenémico.

 

Esquemas Preferidos y Alternativas según Patógeno (IDSA 2026)

Patógeno / Mecanismo	Escenario Invasivo (Neumonía / Bacteriemia / Sepsis)	Alternativas / Rescate	Concepto Clave para UTI
Enterobacterales BLEE	Meropenem (1-2 g c/8 h en 3 h) o Imipenem.	Cefepime-enmetazobactam. Paso oral a ciprofloxacina/levofloxacina o TMP-SMX si hay sensibilidad y estabilidad.	Evitar piperacilina-tazobactam en bacteriemias por BLEE (inferior en el ensayo MERINO).
AmpC Inducible (E. cloacae, K. aerogenes, C. freundii)	Cefepime (2 g c/8 h en infusión de 3-4 h).	Meropenem o Imipenem.	Ceftriaxona desaconsejada por riesgo de falla y selección de mutantes resistentes in vivo.
CRE: Productor de KPC	Meropenem-vaborbactam (preferido) o Ceftazidima-avibactam.	Imipenem-relebactam, Cefiderocol.	Vaborbactam presenta <3% de emergencia de resistencia frente a ≈ 10% con ceftazidima-avibactam.
CRE: Metalo-betalactamasa (NDM)	Aztreonam-avibactam o Cefiderocol.	Ceftazidima-avibactam + Aztreonam en simultáneo.	Ni avibactam, ni relebactam, ni vaborbactam solos inhiben a las metaloenzimas.
CRE: Enzima tipo OXA-48	Ceftazidima-avibactam.	Cefiderocol, Aztreonam-avibactam.	Vaborbactam y relebactam son inactivos contra enzimas OXA-48.
Pseudomonas DTR (Difícil tratamiento)	Ceftolozano-tazobactam (preferido en neumonía), Ceftazidima-avibactam o Imipenem-relebactam.	Cefiderocol (de elección si produce metaloenzimas VIM/IMP).	Ceftolozano alcanza mejor concentración en fluido epitelial pulmonar en neumonía grave.
Acinetobacter CRAB	Sulbactam-durlobactam + Imipenem/Meropenem.	Combinaciones con Cefiderocol, Minociclina o Polimixina B si no hay sulbactam-durlobactam.	Si no hay durlobactam disponible de inmediato, usar puente con ampicilina-sulbactam en alta dosis (9 g de sulbactam/día) + 2.º agente.
Stenotrophomonas maltophilia	Cefiderocol en monoterapia (preferido).	Terapia combinada con Aztreonam-avibactam, Levofloxacino, Minociclina o TMP-SMX.	TMP-SMX ya no se considera bactericida de certeza en monoterapia; si se usa, va combinado.

 

Infusiones Extendidas y Optimización PK/PD: La Regla de Oro

En el paciente crítico séptico con fuga capilar, hiperfiltración renal o soporte con ECMO, la dosificación empírica estándar asegura el fracaso. La guía IDSA recalca:

• Betalactámicos en infusión prolongada: Meropenem, cefepime, ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam deben administrarse en infusiones de 3 horas para mantener el tiempo por encima de la CIM (fT>CIM} en rangos bactericidas.
• Ampicilina-sulbactam para Acinetobacter (puente transitorio): Si se utiliza ampicilina-sulbactam mientras se gestiona sulbactam-durlobactam, la dosis debe calcularse en base al componente de sulbactam: 9 g diarios de sulbactam (equivalente a 9 g de ampi-sulba IV c/8 h en infusión de 4 h, o 27 g en infusión continua de 24 h).
• Antibióticos inhalados en neumonía: La guía desaconseja el uso rutinario de antibióticos nebulizados (amikacina, colistina) en neumonía por Pseudomonas o Acinetobacter; los ensayos clínicos controlados no han demostrado beneficio en sobrevida.

 

Descarga del Documento Oficial

Para consultar las tablas completas de dosificación ajustada a clearance, puntos de corte CLSI 2026 y bibliografía detallada, compartimos el artículo base original:

📥 Descargar documento base (PDF):

[Infectious Diseases Society of America 2026 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections (Tamma PD et al.)]

 

Infectious Diseases Society of America 2026 Guidance on the Treatment of AntimicrobialResistant Gram-Negative Infections