Bacteriuria Asintomática:

Cuando el Laboratorio Grita, y el Médico Sabio Guarda Silencio (¡o Casi!)

Este es un tema donde el "reflejo de recetar" es particularmente fuerte, y la educación es nuestra mejor arma. La bacteriuria asintomática es un claro ejemplo de cómo un resultado de laboratorio, fuera de contexto clínico, puede llevar a un uso innecesario de antimicrobianos, con todas las consecuencias que ya hemos discutido.

Introducción: ¿Un Fantasma en el Urocultivo?

Imaginen la escena: tienen a un paciente en la consulta, se siente perfectamente bien, sin una sola molestia urinaria. Le pidieron un análisis de orina por rutina o por algún chequeo general, y de repente, ¡zas! El urocultivo regresa con un título de Unidades Formadoras de Colonias (UFC) que hace vibrar la alarma en la pantalla: "¡Más de 100.000 bichos! ¡Infección urinaria!". Y aquí es donde la mayoría de los médicos, sobre todo los más jóvenes (y, para ser justos, muchos no tan jóvenes), sienten un impulso irrefrenable: "¡Hay que tratarlo con un antibiótico!"

Pero esperen. Si el paciente no tiene síntomas, ¿qué estamos tratando? ¿Un número en un papel? ¿O a la persona que tenemos delante? La gran confusión aquí, colegas, es que un urocultivo "positivo" no es sinónimo de infección que requiera tratamiento. Estamos hablando de la bacteriuria asintomática (BA).

La BA se define como la presencia de un recuento significativo de un uropatógeno en un urocultivo adecuadamente tomado, ¡sin que existan síntomas clínicos de infección del tracto urinario!. Es decir, hay bacterias, pero no hay guerra. Y, en la mayoría de los casos, esta "convivencia" es perfectamente benigna.

El Gran Mito: Tratar el Laboratorio, No al Paciente

La triste realidad es que hay un abuso generalizado en el tratamiento de la bacteriuria asintomática. Los médicos, a menudo por la presión de un resultado "anormal" o por el miedo a "dejar pasar algo", terminan tratando al laboratorio en lugar de al paciente. Pero, ¿saben qué? Tratar una BA innecesariamente puede ser peor que no hacer nada.

¿Cuáles son los riesgos de esa "buena intención" de tratar?

Aumento de Resistencia Antimicrobiana: ¡Le estamos dando una "clase de gimnasia" a las bacterias! Al exponerlas a antibióticos sin necesidad, seleccionamos y promovemos el desarrollo de cepas resistentes, haciendo que nuestros antimicrobianos pierdan eficacia cuando realmente los necesitemos.

Efectos Adversos del Antibiótico: Todo antibiótico tiene riesgos: diarrea, reacciones alérgicas, náuseas, e incluso infecciones por Clostridioides difficile. ¿Para qué exponer al paciente a estos riesgos si no hay un beneficio claro?.

Mayor Frecuencia de Infecciones Urinarias Sintomáticas Posteriores: Paradójicamente, tratar la BA en mujeres sanas puede aumentar la frecuencia de futuras infecciones urinarias sintomáticas. Es como si, al desalojar a los "inquilinos pacíficos", dejáramos el espacio libre para "invasores más agresivos".

Confusión Diagnóstica: Un urocultivo positivo post-tratamiento puede dificultar el diagnóstico si el paciente desarrolla síntomas más adelante.

La Regla de Oro: ¿Cuándo SÍ Tratar? (Las Excepciones Claras)

Aquí la ciencia es clara y el consenso es sólido. Solo hay dos escenarios principales donde el tratamiento de la bacteriuria asintomática ha demostrado un beneficio clínico probado y es recomendado:

Mujeres Embarazadas: La detección y el tratamiento de la BA en gestantes es crucial para reducir el riesgo de pielonefritis (infección renal grave) materna y complicaciones perinatales como parto pretérmino y bajo peso al nacer. El cribado debe realizarse al menos una vez temprano en el embarazo (semana 14-16).

Antes de Procedimientos Urológicos Invasivos: Especialmente aquellos que involucren daño mucoso o riesgo significativo de sangrado, como la resección transuretral de próstata (RTU) o vejiga. En estos casos, el tratamiento busca guiar la profilaxis perioperatoria y prevenir bacteriemia o sepsis post-procedimiento.

¿Y los Otros Grupos? ¡No Tratar Es la Opción Más Sabia!

Aquí es donde debemos desterrar mitos y resistir la tentación del "por si acaso". Las guías clínicas son contundentes:

Diabéticos (¡Rompiendo un Viejo Paradigma!): Durante mucho tiempo, se creyó que la BA en diabéticos debía tratarse. ¡Error! Múltiples estudios han demostrado que el tratamiento antibiótico en mujeres con diabetes no reduce la infección sintomática y, de hecho, aumenta la resistencia y la tasa de bacteriuria recurrente. La presencia de piuria (leucocitos en orina) en diabéticos con BA es muy común (casi 80%) y no tiene significación pronóstica ni es indicación de tratamiento. En diabéticos con buen control metabólico, no se recomienda ni siquiera buscar ni tratar la BA.

Ancianos: La BA es extremadamente común en personas mayores (hasta 40% en institucionalizados, 20% en mayores de 80 años). El tratamiento de la BA en ancianos no ha demostrado beneficios y puede aumentar el riesgo de ITU sintomática. Ni cribado ni tratamiento.

Pacientes con Sondaje Vesical Permanente: La BA es casi universal en estos pacientes, pero su tratamiento no previene complicaciones ni mejora el pronóstico. La presencia de piuria tampoco es criterio de tratamiento.

Mujeres No Embarazadas (Pre o Postmenopáusicas): No se recomienda el cribado ni el tratamiento rutinario de la BA.

Pacientes con Trasplante Renal: La incidencia de BA es alta, especialmente en el primer año post-trasplante. Las guías actuales no recomiendan el tratamiento rutinario de la BA, ya que no disminuye el riesgo de ITU posterior. Sin embargo, el tratamiento podría estar indicado en los primeros 3-6 meses post-trasplante si hay alto riesgo de complicaciones, o antes de la colocación/intercambio de stents o nefrostomías.

Niños con Reflujo Vesicoureteral (RVU) o Vejiga Neurogénica: Aunque la BA es frecuente, no aumenta el riesgo de cicatrices renales ni disminuye el filtrado glomerular. Incluso se sugiere un efecto protector de estas cepas menos patógenas. El tratamiento no disminuye la aparición de nuevas ITU sintomáticas.

El Mensaje Claro para el Joven Clínico:

Cuando un urocultivo "grita" positivo en un paciente asintomático, tu primera reacción no debe ser buscar el antibiótico. Tu primera reacción debe ser pensar, preguntar y evaluar el contexto clínico.

Pregúntate: ¿Es este paciente una mujer embarazada? ¿Va a someterse a un procedimiento urológico invasivo? Si la respuesta es NO a ambas, tu siguiente pregunta es: ¿por qué estoy considerando tratar?

No temas al "no tratamiento": En la inmensa mayoría de los casos, la bacteriuria asintomática es un proceso benigno que se resuelve espontáneamente y no causa daño renal. El "no tratamiento" es la opción más sabia y responsable.

Educa al paciente: Explica con calma que la presencia de bacterias en la orina sin síntomas no es una infección que deba tratarse, y que darle un antibiótico sin necesidad puede ser perjudicial.

Enfócate en la prevención de síntomas: Si el paciente desarrolla síntomas (disuria, polaquiuria, dolor lumbar, fiebre), ahí sí, ¡actúa! Pero el tratamiento es para la infección sintomática, no para la colonización asintomática.

Colegas, ser un médico joven es un viaje de aprendizaje constante. Abandonar la inercia de "tratar todo lo que sale en el laboratorio" y abrazar la medicina basada en la evidencia es un paso gigante. La prudencia en el uso de los antimicrobianos no solo protege a ese paciente, sino a toda la comunidad. ¡Seamos guardianes de nuestros valiosos antibióticos!