Infecciones Asociadas a Prótesis Articulares

Infecciones Asociadas a Prótesis: La Guerra Silenciosa en el Hueso 

Por Gustavo Smilasky: con la sabiduría de quien ha visto la batalla de cerca, desde las trincheras del consultorio

 

Introducción: Un Sueño Roto y un Dolor Persistente

Estimados colegas jóvenes, futuros cirujanos, ortopedistas, internistas y, sí, también infectólogos:

 

¿Alguna vez han visto la cara de un paciente cuya prótesis articular, esa maravilla de la ingeniería que le devolvió la movilidad, se ha infectado?

Es la frustración hecha persona. Es el sueño de una vida sin dolor que se convierte en una pesadilla de dolor crónico, fístulas persistentes y una cascada de reintervenciones.

 

Mi trabajo, durante años, ha sido intentar evitar esta catástrofe. Estuve en las instituciones de salud, pregonando la prevención de las infecciones asociadas a dispositivos. Hablaba de la profilaxis antibiótica, de no dejar a los pacientes esperando demasiado antes de la cirugía para evitar que se "contaminen" con esos bichos hospitalarios tan indeseables. Pero, seamos honestos, a menudo fallaba. ¿Por qué?

Razones hay de sobra: la odisea para conseguir las prótesis, el dilema de "cómo voy a dar de alta al abuelito si no tiene quién lo cuide en casa", la falta de diagnóstico de infecciones a distancia, ¡especialmente en  diabéticos que parecen un rompecabezas!, y un largo etcétera.

 

Y luego viene la otra parte de mi batalla: el tratamiento y seguimiento de esos pacientes, con prótesis puestas o ya extraídas, con la infección confirmada o esa sospecha que te carcome. Habitualmente, me llegan al consultorio con tratamientos mal indicados, fallas a repetición. Y como verán en la literatura, a veces tan antigua, ¡pero tan vigente en sus problemas!, las fallas persisten porque, en la vorágine de la medicina, no se cuidan ciertos detalles.

 

Hoy, nos sumergiremos en el complejo mundo de la osteomielitis crónica y las infecciones asociadas a prótesis articulares. Hablaremos de cuándo sospecharlas, qué bichos las causan, cómo combatirlas con antibióticos y, crucialmente, cuándo esa prótesis debe salir. Y al final, les compartiré una estrategia "fuera de la caja" que he desarrollado en mi consultorio para esos casos que no se rinden.

 

La Anatomía de la Persistencia: Comprendiendo la Osteomielitis Crónica

La osteomielitis es, en esencia, una inflamación infecciosa del hueso. Pero aquí nos enfocaremos en la osteomielitis crónica (OMC). ¿Qué la define? No es un evento agudo, sino una enfermedad que se arrastra meses o años. Se instala tras un traumatismo importante, una cirugía o, a menudo, como consecuencia de un tratamiento inadecuado de una infección aguda. Su seña de identidad: drenaje crónico (la famosa fístula), dolor persistente e impotencia funcional de la extremidad afectada.

 

¿Por qué crónica? La "fortaleza" del secuestro y el involucro.

Cuando las bacterias llegan a un hueso mal vascularizado, como en la metáfisis, los macrófagos, nuestros defensores, no pueden acceder. Se forma un exudado que presiona, y la trombosis de los vasos ¡crea una zona de hueso necrosado! Esto se llama secuestro. El cuerpo intenta reparar, creando hueso nuevo alrededor, un "envoltorio" llamado involucro. El problema es que el secuestro es una fortaleza inexpugnable para los antibióticos y las defensas del cuerpo. La infección se esconde allí, esperando el momento para reactivarse.

 

El principal agente es nuestro viejo conocido, Staphylococcus aureus. Pero también pueden aparecer H. influenzae y otros Gram negativos.

 

Clínica: El Relato de la Persistencia

En la OMC, los signos inflamatorios agudos (rubor, eritema) dan paso a una deformidad y una supuración piogénica crónica, siendo la fístula una característica cardinal. El dolor suele ser menor, a menos que haya una fractura patológica o una reactivación. Los síntomas sistémicos (fiebre, leucocitosis) son menos frecuentes en las formas crónicas.

 

Infecciones Asociadas a Prótesis Articulares: La Traición del Cuerpo Extraño

La inserción de una prótesis articular es uno de los grandes avances de la medicina, pero también crea una vulnerabilidad. Estas infecciones (IPJ, por sus siglas en inglés) son una complicación poco común (0.5-7% según el tipo de cirugía), pero devastadora, con una morbilidad significativa y costos altísimos.

 

¿Cómo llegan los intrusos?

La mayoría de las veces, la contaminación ocurre durante la propia cirugía (60%). Las bacterias de la piel del paciente o del personal de quirófano, o incluso patógenos aerotransportados, encuentran una oportunidad. Pero también pueden llegar por vía hematógena (desde una infección a distancia, ej., urinaria, dental, cutánea) o por contigüidad (desde una celulitis cercana).

 

El "Biofilm": La Armadura Invisible del Enemigo.

Una vez que la prótesis está dentro, se recubre rápidamente de una capa de glicoproteínas del huésped. Esta capa se convierte en el "adhesivo" perfecto para las bacterias. Y aquí es donde la magia negra ocurre: las bacterias se adhieren y forman una comunidad compleja, una verdadera fortaleza pegajosa llamada biofilm. Dentro del biofilm, las bacterias están protegidas. Crecen lentamente, están en un ambiente con poco oxígeno, y sus propiedades se alteran (tolerancia fenotípica), haciéndolas ¡hasta 500-1000 veces más resistentes a los antibióticos y a las defensas del cuerpo!. Es como un escudo impenetrable.

 

Biofilm de Staphylococcus aureus

Clasificación por Tiempo de Aparición:

 

Tempranas (<1 mes postoperatorio): Contaminación en quirófano.

 

Retrasadas (1-6 meses): Contaminación en quirófano, pero de baja virulencia, con clínica insidiosa.

 

Tardías (>6 meses): Generalmente por diseminación hematógena desde un foco a distancia.

 

Los Culpables Más Comunes:

Los estafilococos son los reyes. El 75% de los casos son por cocos Gram positivos, con un predominio aplastante de estafilococos (60%):

Staphylococcus coagulasa negativo (SCN): ¡El más frecuente (30-43%)! A menudo de baja virulencia, pero un problema por su capacidad de formar biofilm.

Staphylococcus aureus (SASM o SARM): También muy común (12-25%) y más virulento. El SARM (meticilino resistente) es un desafío añadido.

Gram negativos (10-15%), Streptococcus y Enterococcus (10-15%), y anaerobios como Propionibacterium acnes (5%) también aparecen. ¡Y ojo! hasta el 10-15% de los cultivos pueden ser negativos, ¡un verdadero fantasma!.

 

Clínica: El Dolor es Rey, la Fiebre es Rara.

El síntoma principal es el dolor, que ocurre en más del 90% de los pacientes. Puede ser difícil de distinguir del aflojamiento aséptico (el dolor por infección suele ser más constante e intenso). Los signos inflamatorios locales (hinchazón, calor, enrojecimiento) y la fístula (un trayecto que drena pus) son muy sugestivos. La fiebre, sin embargo, es sorprendentemente infrecuente (en menos de la mitad de los casos), especialmente en infecciones tardías o por gérmenes poco virulentos.

 

El Diagnóstico: Una Cacería de Pistas Escondidas

El diagnóstico es complejo y requiere un alto índice de sospecha. No es tan directo como en una celulitis común.

 

Laboratorio: Los marcadores de inflamación (VSG y PCR) son útiles para el seguimiento, pero no son específicos. Pueden estar elevados por la propia cirugía o por otras causas, o ser normales en la OMC. La leucocitosis es infrecuente.

 

Imágenes:

 

Radiografía simple: Puede ser normal en las primeras semanas. Signos como radiolucencia alrededor de la prótesis o reacción perióstica tardan en aparecer y pueden confundirse con aflojamiento aséptico.

 

Gammagrafía ósea (con Tecnecio, Galio o Leucocitos marcados): Útil para detectar inflamación, pero con baja especificidad, especialmente en el primer año post-cirugía. Una gammagrafía normal/negativa, sin embargo, tiene un alto valor predictivo negativo para infección.

 

TC y RMN: Útiles para ver el hueso y tejidos blandos y descartar colecciones, pero los artefactos metálicos de la prótesis pueden limitar su utilidad.

 

PET/CT con FDG: Una de las técnicas más prometedoras, con alta sensibilidad, aunque aún en desarrollo para este uso específico.

 

El Oro en Polvo: Muestras Microbiológicas Directas:

 

El cultivo de líquido sinovial o tejido periprotésico obtenido mediante punción articular (guiada por imagen, si es profunda como la cadera) o durante la cirugía es el estándar de oro.

¡Crucial! Suspender antibióticos al menos 2 semanas antes de tomar las muestras para evitar falsos negativos.

No cultiven frotis de fístulas o heridas superficiales; ¡la contaminación de la piel es alta!.

El recuento celular en líquido articular (>1.700 leucocitos/mm³ o >65% PMN) es altamente sugestivo.

Histopatología del tejido periprotésico: Más de 5-10 PMN por campo de alta magnificación es un fuerte indicador de infección.

Nuevas técnicas (PCR, sonicación de la prótesis): Permiten aumentar la sensibilidad del diagnóstico, detectando ADN bacteriano o liberando bacterias del biofilm.

 

El Tratamiento: Un Desafío en Dos Frentes, Médico y Quirúrgico

El manejo de las infecciones de prótesis es un enfoque multidisciplinario que casi siempre combina cirugía y antibióticos prolongados. El objetivo: erradicar la infección, preservar hueso y mantener la función.

 

La Cirugía: Cuando la Remoción es la Solución

 

Desbridamiento con retención de la prótesis: Se intenta en infecciones precoces, primeras semanas o hasta 3 meses post-cirugía, si la prótesis está estable, los tejidos blandos están bien y el patógeno es susceptible. El éxito disminuye a medida que el biofilm "envejece". Requiere desbridamiento exhaustivo y cambio de polietileno.

 

Recambio de prótesis (en uno o dos tiempos): Es el estándar de oro para la mayoría de las infecciones crónicas.

 

Dos tiempos (el más usado): Se retira la prótesis infectada, se coloca un espaciador de cemento con antibióticos, se dan 6 semanas de antibióticos sistémicos, y luego se coloca una nueva prótesis. Tasas de curación >90%.

 

Un tiempo: Menos común, se retira la prótesis y se implanta una nueva en la misma cirugía. Requiere condiciones quirúrgicas óptimas y microorganismos poco virulentos.

 

Extracción de la prótesis sin reemplazo (artrodesis, Girdlestone, amputación): Opciones para casos severos, fallas de recambio, o pacientes que no toleran cirugías complejas.

 

La Antibioticoterapia: Una Estrategia de Asedio Prolongado

 

Vía: Iniciar IV para alcanzar altas concentraciones en hueso, luego pasar a oral con dosis elevadas.

 

Duración: ¡Prolongadísima! Al menos 6 semanas si se retira la prótesis, y más de 3 meses (o incluso de por vida) si se intenta conservar. La OMC puede recurrir años después de un tratamiento "correcto".

 

Elección Empírica: Basada en la epidemiología local y el riesgo. Vancomicina o Teicoplanina o Linezolid para cubrir SAMR y estafilococos coagulasa negativos. Si se sospechan Gram negativos, agregar cobertura (ej., cefepime, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino).

 

Elección Dirigida (con cultivos): Crucial. Se ajusta según el antibiograma.

 

Rifampicina: La Clave contra el Biofilm. Considerada el antibiótico de elección para estafilococos en infecciones de prótesis por su actividad en fase estacionaria y su capacidad de penetración en biofilms. ¡PERO JAMÁS SOLA! Siempre en combinación (ej., con fluoroquinolonas como Ciprofloxacina o con tetraciclinas) para evitar el desarrollo rápido de resistencia.

 

Linezolid: Buena actividad contra estafilococos (SARM y SCN), excelente biodisponibilidad oral y alta penetración tisular y en biofilms. Pero ¡ojo! toxicidad hematológica y neurológica en tratamientos prolongados.

 

Tetraciclinas (Doxiciclina, Minociclina): Aunque menos discutidas en algunos consensos, la doxiciclina ha mostrado utilidad en infecciones óseas y de prótesis, especialmente con estafilococos.

 

Mi Toque Personal: La Paciencia del Infectólogo y el Poder de la Minociclina en la Fístula Crónica

Como verán, la osteomielitis crónica y las infecciones de prótesis son un dolor de cabeza, una sinfonía de complejidad. Por años, he visto llegar a mi consultorio estos casos de fístulas que no cierran, con pacientes frustrados, a veces ya sin la prótesis, otras veces con ella, pero siempre con la persistencia de una infección que los consume.

Y aquí les comparto una experiencia que, si bien no figura en grandes ensayos clínicos randomizados, me ha dado resultados que me permiten dormir tranquilo, y a mis pacientes, vivir mejor. Cuando recibo estos casos de fístulas crónicas, con el paciente clínicamente estable, sin fiebre, sin signos de inestabilidad de la prótesis, si aún la tiene, y la evidencia de inflamación subclínica (leucocitos, PCR, VSG elevados, pero no alarmantes), mi enfoque es:

Minociclina (o Doxiciclina): Les indico tetraciclinas, específicamente minociclina, porque es relativamente fácil de conseguir, tiene buena biodisponibilidad oral y se sabe que penetra bien en hueso y es activa contra los estafilococos. los culpables más frecuentes, incluso los que están en biofilm.

 

Duración Prolongada y Monitoreo Biológico: La mantengo durante un tiempo considerable, no solo unas semanas. Mi objetivo es que los marcadores de inflamación se normalicen: que el recuento de leucocitos baje a valores normales, que la proteína C reactiva (PCR) se normalice, y que la eritrosedimentación (VSG) esté dentro de valores normales. Esto puede llevar meses. Lo estudios por imágenes en esta etapa no tienen valor.

 

La Prueba de Fuego: El "Mes Sabático" Sin Antibióticos. Una vez que estos marcadores se han normalizado y la fístula está seca, suspendo el tratamiento antibiótico durante un mes completo. Es una prueba de fuego para ver si la infección realmente está controlada.

 

Reevaluación Post-Sabático: Pasado ese mes sin antibióticos, repito los análisis (leucocitos, PCR, VSG).

Si siguen normales, y el paciente asintomático: ¡le doy el alta! Considero que hemos logrado el control o la "cura funcional".

Si los valores vuelven a elevarse o aparecen síntomas: reinstalo el tratamiento, a veces con la misma estrategia, a veces ajustando, pero siempre volviendo a la idea de la supresión.

Este enfoque, basado en la observación y el "arte" de la medicina en la trinchera, me ha permitido ofrecer una calidad de vida notable a pacientes que de otra manera vivirían con una fístula supurativa constante o sometidos a cirugías repetidas. Es una forma de "convivir" con el biofilm, manteniéndolo a raya.

 

Conclusión: La Batalla Continúa, la Precisión es Clave, y la Paciencia es una Virtud

Colegas, las infecciones osteoarticulares crónicas y las asociadas a prótesis son un verdadero desafío. Requieren un conocimiento profundo de la microbiología, un diálogo constante con la cirugía (¡el desbridamiento es tan importante como el antibiótico!), y una paciencia de monje. No existe una "bala mágica" única, y la individualización del tratamiento es la clave.

 

Mis consejos finales:

 

Piensen en el Biofilm: Entiendan que el microbio no está "nadando libre". Está protegido en una fortaleza. Eso cambia la lógica del tratamiento.

Diagnóstico Preciso y a Tiempo: Busquen muestras de hueso, líquido, biopsias. Y ¡suspendan antibióticos antes de cultivar!

No subestimen la Clínica: El dolor y la fístula son señales. La fiebre es un signo tardío.

Antibióticos: El "Traje a Medida" y la Duración Exacta: Conozcan los antibióticos que penetran en hueso, que actúan sobre biofilms, como la rifampicina, siempre combinada. Y entiendan que el tratamiento será prolongado.

Comunicación Interdisciplinaria: Hablen con el cirujano, con el microbiólogo, con el rehabilitador. Son un equipo.

Confíen en su Observación y Juicio: Las guías son cruciales, pero la clínica, el seguimiento del paciente, y a veces, un enfoque pragmático basado en la experiencia, les darán herramientas adicionales para esos casos desafiantes.

En esta guerra silenciosa, la paciencia, la observación aguda y la combinación de ciencia y arte son sus mejores armas.