Micología Médica: El Reino de los Hongos. La Lógica del Diagnóstico Fúngico y el Peligro de las Micosis Profundas.

 

Prepara tu estetoscopio y tu sentido del asombro, porque estamos a punto de sumergirnos en el fascinante y, a veces, ¡travieso! mundo de los hongos.

 

Micología Médica 

La Odisea de los Hongos Ocultos 

Amigos de la bata blanca y el insomnio post-guardia, abróchense los cinturones, porque hoy nos zambullimos en un reino tan vasto como ignorado, tan vital como misterioso: el de la micología médica.

Sí, esa rama que a menudo se nos escapa entre diagnósticos de "eccema atípico" y "dermatitis seborreica rebelde", mientras el verdadero culpable, un silencioso inquilino fúngico, se ríe a carcajadas de nuestras cremas triples. ¡Es hora de darle a los hongos el respeto (y el miedo) que se merecen!

 

Mis maestros, aquellos faros en la niebla diagnóstica, como los Dres. Ricardo Negroni, Jorge Finkelievich, Magdalena Mangiaterra y Gustavo Giusano, siempre lo decían: si no las pensamos, ¡las micosis no existen! Y cuánta razón tenían. Gracias a ellos, pude desvelar el misterio de la esporotricosis que danzaba en la piel, la rinoporidiosis que se escondía en las mucosas, la paracoccidioidomicosis que susurraba en los pulmones, la histoplasmosis que imitaba mil males, o los micetomas que se manifestaban con sus granos reveladores. Son enfermedades que exigen un ojo clínico agudo y, claro, un laboratorio que sea nuestro cómplice, nuestro detective privado. ¡El microbiólogo no es solo un contador de células, sino un oráculo que puede sugerir el camino a seguir!

 

Y hablando de caminos, el de los tratamientos... bueno, digamos que es un sendero con más baches que un diagnóstico inicial sin sospecha fúngica. Llevamos treinta años con la misma escasez de antifúngicos útiles y accesibles. Han aparecido "novedades", sí, como estrellas fugaces que se desvanecen antes de llegar a la farmacia de barrio. Y para colmo, la resistencia a los azoles nos persigue como una sombra. Pero no nos desanimemos, porque conocer al enemigo es el primer paso para vencerlo.

 

Las Micosis en la Era Moderna: De Oportunistas a Protagonistas Indeseados

Si hace veinte años alguien les hubiera dicho que los hongos serían más protagonistas que muchos Gram negativos en los hemocultivos, tal vez habrían levantado una ceja. Pero la realidad es porfiada, y las micosis oportunistas han escalado posiciones en el ranking de infecciones. La Candida, esa levadura ubicua que vive en nosotros cual roommate insospechado, ahora ocupa el segundo puesto en hemocultivos, solo superada por el Staphylococcus aureus (¡y a veces ni eso!).

 

Candida sp

La micología, antaño vista como una ciencia "oscurantista", es hoy un campo de batalla donde el equilibrio entre hongo y hospedero se ha roto con la irrupción de la inmunosupresión. Antes hablábamos de huéspedes "normales" (¿un etilista grave o un desnutrido son "normales"?), y ahora la línea se difumina frente a pacientes con leucemia, trasplantados y pacientes con SIDA. ¡Todos somos, en cierto modo, inmunocomprometidos en potencia ante el hongo adecuado!

 

Coccidioidomicosis: El Polvo que Mata

En Argentina, la coccidioidomicosis es casi un mito, una joya rara en nuestra clínica. Nuestra zona endémica es tan desolada que ver un caso es como avistar un pingüino en el desierto. Pero en la soleada costa oeste de EE. UU., donde se superpone con la endemia del SIDA, ¡la coccidioidomicosis es una epidemia en sí misma! Más de 10.000 casos anuales, con formas pulmonares y cutáneas que no perdonan, y un 20% que termina en meningitis mortal. ¡Un recordatorio de que las fronteras no detienen a los esporos!

 

Formas de esférulas y endosporas de Coccidioides immitis 
Descripción: Histopatología de coccidioidomicosis pulmonar. Tinción con plata metenamina. Están presentes formas de esferulas y endosporas de Coccidioides immitis.
Proveedores de contenido: CDC/Dr. Edwin P. Ewing, Jr. 

Histoplasmosis: La Argentina que No Copia a Nadie

Si de histoplasmosis hablamos, ¡Argentina tiene su propio estilo! Mientras los anglófilos se nutren de la literatura americana (epidémica, aguda, pulmonar), nuestra histoplasmosis argentina es terca, crónica, con un amor particular por la piel y las mucosas. No es que el hongo sea distinto, es que se expresa con su propia idiosincrasia. Y aunque afecta al 6% de los pacientes con SIDA, su asociación con la paracoccidioidomicosis es tan rara como encontrar un médico que ame las guardias nocturnas.

 

Histoplasma capsulatum - AJC1 del Reino Unido Creative Commons 

Histoplasmosis, debida al hongo Histoplasma capsulatum lesión cutánea 
Este paciente presentó una lesión cutánea en el labio superior. Inicialmente, se creyó que la úlcera se debía a una infección sifilítica, pero posteriormente, tras análisis de laboratorio, se diagnosticó histoplasmosis, causada por el hongo Histoplasma capsulatum . Lesiones cutáneas como esta pueden ser una manifestación de la «histoplasmosis diseminada», que se refiere a la propagación del patógeno fúngico H. capsulatum por todo el cuerpo, incluyendo la piel, la médula ósea, el cerebro y otros órganos. La histoplasmosis diseminada es más común en personas inmunodeprimidas, como las que padecen SIDA.
Crédito de la foto: Proveedores de contenido: CDC/Susan Lindsley, VD Dominio público

Criptococosis: La Levadura Camaleónica de la Meninge

De dos o tres casos al año a cuatro o cinco por semana en el Hospital Muñiz, especialmente en pacientes con SIDA. El Cryptococcus neoformans es un maestro del disfraz. Su manifestación meníngea es la reina, pero en SIDA, la piel se llena de lesiones que recuerdan al molusco contagioso. Si ven una lesión cutaneomucosa rara en un inmunocomprometido, ¡piensen en histoplasma o criptococo! Y por favor, ¡escarifiquen toda lesión sospechosa! No seamos de los que "inician tratamientos empíricos" sin una pizca de ciencia.

 

Esta fotomicrografía muestra Cryptococcus neoformans mediante una preparación de tinción ligera con tinta china. Las infecciones potencialmente mortales causadas por el patógeno fúngico encapsulado Cryptococcus neoformans han aumentado de forma constante en los últimos 10 años debido a la aparición del SIDA y al uso generalizado de fármacos inmunosupresores.
Crédito de la foto: Proveedores de contenido: CDC/Dra. Leanor Haley Dominio público

Y no, la meningitis criptocócica no siempre es el cuadro de libro con rigidez de nuca y vómitos en chorro. A menudo, el paciente "viene caminando", con una simple cefalea o un cambio de carácter. Si tiene SIDA, ¡la punción lumbar es obligatoria! Y el líquido cefalorraquídeo puede ser un enigma: glucosa normal o baja, proteínas altas o normales, celularidad variable. Menos mal que el antígeno de Cryptococcus en LCR y sangre es un faro de luz en esta oscuridad diagnóstica, con una sensibilidad y especificidad que rozan la perfección. ¡Y sí, a veces, los hemocultivos gritan "criptococo" sin necesidad de artilugios, rompiendo el mito de que "todo hongo en hemo (+) es cándida por decreto"! El contexto, queridos colegas, ¡el contexto!

 

Aspergilosis: La Maldición de los Neutropénicos y la Bola Fúngica

Nuestro aire está lleno de Aspergillus, más que de buenas intenciones. Un 16% de la flora fúngica ambiental son Aspergilus, y con 200.000 especies de hongos, ¡la probabilidad de infección es alta!

 

La aspergilosis intracavitaria, ese "aspergiloma" que se acurruca en las cavidades pulmonares post-tuberculosas como un inquilino no deseado, solía ser el pan de cada día. Hoy disminuye, no se sabe bien por qué, pero sigue siendo un dolor de cabeza, literalmente. Estos pacientes, con hemoptisis a cuestas, tienen una "bola fúngica" que no invade el pulmón, pero que sangra como si no hubiera un mañana. La única solución es la quirúrgica, porque ningún antifúngico se atreve a penetrar ese nido de hongos. ¡La muerte, a menudo, llega por hemorragias cataclísmicas!

 

Aspergilosis pulmonar

Pero la verdadera pesadilla es la aspergilosis en neutropénicos. Nuestros macrófagos alveolares son buenos barrenderos de esporas, pero solo los neutrófilos son los policías capaces de controlar al Aspergillus en su forma vegetativa. Cuando hay obras en el hospital, jardines cercanos o aires acondicionados que no se limpian, ¡el riesgo se dispara! Un neutropénico con fiebre que no responde a los antibióticos tras seis días, ¡griten "Anfotericina B"! Porque si no recupera neutrófilos, la muerte es un desenlace casi seguro. Es un diagnóstico difícil, a menudo sin estudios invasivos, pero cuando el paciente se cura, ¡no deja secuelas! Eso sí, las recaídas son una constante, obligando a la profilaxis desde el "día menos uno" de la nueva inducción.

 

Mucormicosis: La Urgencia Micológica del Diablo

Si hay una micosis que grita "¡emergencia!", es la mucormicosis rinosinuso-órbito-cerebral. Pobre diabético cetoacidótico con esa secreción sanguinolenta en la región malar... es un reloj de arena que se vacía rápidamente. Se disemina a la base del cráneo, invade los vasos, y en un abrir y cerrar de ojos, la muerte golpea la puerta. En EE. UU., una campaña de concientización entre traumatólogos redujo la mortalidad del 98% al 50%. ¡El secreto está en drenar precozmente! La cirugía es la clave, porque la Anfotericina B, para los mucorales, es más un "placebo moral" que un arma efectiva.

 

Infección micótica periorbitaria conocida como mucormicosis o ficomicosis. Este paciente presentó un caso de infección micótica periorbitaria conocida como mucormicosis o ficomicosis. La mucormicosis es una infección micótica peligrosa que suele presentarse en pacientes inmunodeprimidos, afectando las regiones ocular y nasal. Mediante su crecimiento y destrucción de los tejidos periorbitales, eventualmente invadirá la cavidad cerebral.
Crédito de la foto:Proveedores de contenido: CDC/Dr. Thomas F. Sellers/Universidad Emory

Fusariosis e Hialohifomicosis: La Piel como Espejo de la Infección

La fusariosis, causada por el Fusarium, es la reina de las lesiones cutáneas necróticas en neutropénicos, un impacto metastásico que se confunde con todo. Crece rápido, como un hongo blanco, pero su resistencia a la Anfotericina B es su arma secreta.

 

Las hialohifomicosis, por su parte, son micosis producidas por hongos de paredes hialinas que, al igual que un dolor de muelas persistente, generan lesiones ampollosas que no curan con antibióticos. Comunes en trasplantados o jardineros inmunosuprimidos con heridas. Los hongos negros que las causan tienen escasa sensibilidad a los antifúngicos, salvo la 5-Fluorcitosina (¡que ya no se fabrica, para nuestra desgracia!) asociada a Anfotericina B. ¡Y cuidado con el Trichoderma glaucus! Ese "contaminante" que puede llevar a una sepsis fatal, como la de esa pobre señora de Mendoza.

Paracoccidioidomicosis: La "Rueda de Timón" que Viaja por el Cuerpo

Esta micosis profunda que, en nuestra América Latina, es más común que el mate en una reunión de amigos está causada por el Paracoccidioides brasiliensis, un hongo dimórfico que en el cuerpo se transforma en una levadura grande y multigemante, ¡con una forma que recuerda a la "rueda de timón" o la "estrella de David" si la miramos con cariño y un microscopio potente!

 

Paracoccidioides brasiliensis : Histopatología de la paracoccidioidomicosis. Tinción con plata metenamina. Células en gemación de Paracoccidioides brasiliensis.
 Crédito de la foto: Proveedores de contenido: CDC/ Dra. Lucille K. Georg.

Esta enfermedad es un camaleón clínico. Puede presentarse como una lesión cutánea o mucocutánea, a menudo en la boca, la nariz o la faringe, que se ulcera y no cicatriza, ¡confundiéndose con un cáncer! Pero también puede ser pulmonar, simulando una tuberculosis o una neumonía atípica, o diseminarse por todo el cuerpo, afectando ganglios, huesos, e incluso el sistema nervioso central. Es una micosis de los trabajadores rurales, de los que respiran el polvo de la tierra donde el hongo habita. El diagnóstico es clave: buscar esas levaduras características en el examen directo de las lesiones o en los esputos. Y el tratamiento, ¡un compromiso a largo plazo con el Itraconazol o la Anfotericina B!

 

Adenitis supurada por Paracoccioides. Este paciente lo atendí cuando 

tenía 45 años, en Reconquista (Sta Fe) Similitud con TBC

En la pierna tenía una fístula que supuraba, lo habían tratado con amoxicilina sin resultados favorables. En una Rx de la pierna se descubrió un sacabocados.

Signos de secuestro óseo. En la histopatología se confirmó el diagnóstico de Paracoccioidomicosis ósea

En los pulmones no había signos diferentes a los de una TBC. Ver adenomegalias parahiliares y nódulos

Rinosporidiosis: El "Pólipo de la cuneta" que Sangra

Y qué decir de la rinosporidiosis, esa micosis que nos regala pólipos friables y sangrantes, especialmente en la nariz o la conjuntiva. Causada por el Rhinosporidium seeberi, un microorganismo que durante mucho tiempo fue un enigma taxonómico, ¡ni hongo ni alga, sino todo lo contrario! Ahora sabemos que es un parásito acuático, y de ahí su asociación con baños en lagunas, ríos o piscinas contaminadas.

 

La lesión típica es un pólipo rojizo, lobulado, con una superficie granulosa salpicada de pequeños puntos blancos o amarillentos, que son los esporangios maduros llenos de esporas. ¡Son como pequeñas perlas de caviar micótico! La rinosporidiosis es indolora, pero puede causar obstrucción nasal, epistaxis recurrente o, si afecta el ojo, conjuntivitis crónica. El diagnóstico es puramente histopatológico, buscando esos esporangios gigantes y sus endosporas en el tejido. Y el tratamiento, ¡la extirpación quirúrgica es la reina, a veces con cauterización para evitar recidivas! Los antifúngicos sistémicos tienen un papel limitado, lo que hace que la cirugía sea nuestra mejor arma.

 

Los que atendí personalmente eran niños que se bañaban en una cuneta cuando llovía, las lesiones eran nasales. Esta en el ojo también debe operarse. Ahora dicen que no es un hongo

La Lucha Antifúngica: Más que Quitarse un "Honguito" con una Crema

Nuestras armas contra los hongos son pocas y valiosas. La Anfotericina B, esa vieja dama potente, sigue siendo el "gold standard", aunque su toxicidad es legendaria. La 5-Fluorocitosina, un fracaso como quimioterápico, resultó ser una joya antifúngica, pero su resistencia la relegó. Los imidazólicos (Miconazol, Ketoconazol) y luego los triazólicos (Itraconazol, Fluconazol) abrieron una nueva era de tratamientos orales. Y ahora, las equinocandinas, que atacan la pared celular fúngica, prometen ser la nueva esperanza, aunque tardarán en llegar a nuestras manos.

 

Pero la resistencia es el monstruo que crece en las sombras. Dosis subóptimas, tratamientos incompletos y profilaxis irracionales son los padres de esta bestia. ¡Estamos seleccionando una flora resistente, haciendo desaparecer a los hongos sensibles! Hay resistencia primaria a la Anfotericina B (Scedosporium, Candida lusitaniae), y los azoles se encuentran con el muro de Candida crusei y los mucorales. Y la resistencia secundaria en Candida y Cryptococcus neoformans en pacientes con SIDA, ¡es un verdadero dolor de cabeza! Los mecanismos son complejos, desde la pérdida de permeasas hasta la alteración de enzimas clave en el metabolismo fúngico.

 

Las pruebas de sensibilidad in vitro para hongos son limitadas y no siempre extrapolables a la clínica. El famoso macrométodo por dilución para levaduras solo nos da un panorama epidemiológico, no una guía infalible para cada paciente. ¡Aquí la clínica manda!

 

Micosis Intermedias: Cuando el Hongo se Queda a Vivir en la Piel

Estas micosis, que se adentran en la piel y el tejido celular subcutáneo sin ganas de viajar más allá, entran por una pequeña puerta: un traumatismo.

 
Esporotricosis: El "Chancro del Jardinero" y el Secreto de la Mulita

La esporotricosis, esa enfermedad que nos regala nódulos gomosos que siguen el camino de los vasos linfáticos, como cuentas de un rosario. El "chancro de inoculación" en la mano es su tarjeta de presentación. En Uruguay, ¡es casi un deporte nacional asociado a la caza de mulitas! El hongo se inocula al sacar al animal de la cueva, y en quince o veinte días, ¡voilà! El síndrome linfangítico. Pero también puede ser una forma cutánea fija, una úlcera facial que se confunde con un tumor. Su diagnóstico es un reto, ya que encontrar las levaduras en el examen directo es más difícil que ganar la lotería. Pero el yoduro de potasio, ese viejo remedio de 1910, ¡sigue siendo el tratamiento de elección!

 

A este paciente también lo traté. Tomar muestra de las lesiones es fundamental

Ver las lesiones arrosariadas que pueden terminar en adenopatías regionales

Cromomicosis: La "Coliflor" que Crece Lenta y Obstinada

La cromomicosis, o micosis verrugosa, es como una coliflor que crece sin prisa pero sin pausa en la piel, cubierta de gruesas costras. Típica de zonas tropicales, tiene una evolución tan lenta que el paciente consulta cuando la lesión ya es una obra de arte. El diagnóstico se hace buscando los cuerpos esclerotales en las escamas, esas levaduras que se fragmentan como pequeños huevos. Y el tratamiento, ¡ay, el tratamiento! Poco sensibles a los antifúngicos, a menudo requieren cirugía y combinaciones prolongadas de Anfotericina B e Itraconazol con 5-Fluorocitosina. ¡Y aun así, la recidiva es del 80%!

 

Micetomas: Los Tumores que Drenan Granos

Los micetomas, esos tumores duros que se fistulizan y drenan pus con granos, son el terror de los trabajadores rurales. En Tucumán, el hombro de los cañeros a menudo es su blanco. Pueden ser por bacterias (Nocardia) o por hongos. El diagnóstico es clave para el tratamiento: trimetoprima-sulfametoxazol para las Nocardias, y tratamientos prolongados para los micetomas fúngicos.

 

Atendí hace unos años a un paciente con un micetoma similar, en los pies. Trabajaba cortando el césped de una escuela de La Rioja. Fue muy difícil el diagnóstico ya que nadie lo pensaba...El primer síntoma visible del micetoma es un típico síntoma indoloro bajo la piel, además de una ruptura de la piel y de la formación de vías sinusoidales que liberan el pus y los granos que constituyen los organismos. El micetoma está diagnosticado por el examen microscópico de granos en el nódulo y por el análisis de cultivos. Mientras que la forma bacteriana y la forma fúngica del micetoma tienen características similares, el diagnóstico puede ser un desafío.
Mohammad2018. Creative Commons 

El Dilema de la Candidiasis: Más que una Simple Infección

La Candida, esa omnipresente levadura, es la responsable del 50% de las patologías fúngicas en humanos. Es como el semáforo de nuestro cuerpo: si se altera, ¡algo anda mal! Un intertrigo candidiásico en el tercer espacio interdigital de la mano, por ejemplo, ¡es casi patognomónico de diabetes!

 

En los pacientes con SIDA, la candidiasis oral es una plaga, transformándose en un verdadero calvario que impide la deglución. Aquí, no vale la libre interpretación; hay que tipificar la Candida y ser racional con los antifúngicos, porque la resistencia no perdona.

 

Y la candidiasis diseminada, esa fiebre en un paciente con antibióticos adecuados, ese fondo de ojo patológico, esa flebitis... es indistinguible de una sepsis bacteriana. La sospecha clínica es vital, porque el aislamiento de Candida en hemocultivos es más esquivo que un diagnóstico temprano. El Fluconazol es el rey del tratamiento, junto con la remoción de catéteres.

 

Las "Recetas de Cocina" del Dr. Finkelievich: Una Guía para no Morir en el Intento

Para las candidiasis sistémicas, la Anfotericina B sigue siendo la vieja confiable, o el Fluconazol a dosis generosas. Para las superficiales, un tratamiento local para las primeras escaramuzas, pero sistémico para las recidivas. En las orales y esofágicas del paciente con SIDA, el Miconazol en gel o la Anfotericina B en "disolvetas" (o a la vieja usanza, diluida y tragada con jugo, ¡con su gusto asqueroso!). Y el Fluconazol, ¡no menos de 150-200 mg/día!

 

Para la criptococosis meníngea, Anfotericina B a dosis heroicas, seguida de Fluconazol de por vida en pacientes con SIDA. Y para las aspergilosis, si es intracavitaria, ¡al quirófano! Y en las invasivas, Anfotericina B o su versión liposomal (¡más cara que un trasplante de riñón!).

 

La mucormicosis, esa pesadilla, solo se resuelve con cirugía y un "pour la gallerie" de Anfotericina B. Y los hongos pigmentados, esos "gran bolsa de gatos", son un dolor de cabeza para el tratamiento.

 

La Micología Médica en el Siglo XXI: Nuevos Retos y Nombres Curiosos

La micología médica es un campo vibrante y en constante cambio. La proliferación de pacientes inmunocomprometidos ha disparado la incidencia de micosis. La aparición de especies "emergentes" y la creciente resistencia a los antifúngicos, incluso por el uso de pesticidas triazólicos en la agricultura, nos obligan a estar en guardia. La Candida auris, con su resistencia a múltiples fármacos, es un claro ejemplo de este nuevo panorama.

 

La taxonomía fúngica también ha entrado en una era de revolución. Desde la declaración de Ámsterdam de 2011, que proclamó "un hongo, un nombre", muchos de nuestros viejos amigos han cambiado de identidad. ¡Imaginen el caos en el laboratorio cuando la Candida glabrata se convierte en Nakaseomyces glabrata! Es un desafío para los clínicos acostumbrados a la vieja guardia, pero es un paso necesario para la precisión. Así que, mientras nos familiarizamos, podemos seguir usando la vieja nomenclatura entre paréntesis y en minúscula, como un guiño cómplice a la tradición.

Nakaseomyces glabrata (candida glabrata)

Pichia kudriavzevii (candida krusei)

Neocosmospora solani (fusarium solani)

Lomentospora prolificans (scedosporium prolificans)

Histoplasma capsulatum sensu stricto (histoplasma capsulatum var. capsulatum)

Sporothrix brasiliensis (sporothrix schenckii)

 

Recursos como MycoBank (https://www.mycobank.org) son útiles para consultar la nomenclatura actualizada y las descripciones de las especies.

 

 

Conclusión

En definitiva, colegas, la micología médica no es solo una rama de la medicina; es una filosofía diagnóstica. Es la capacidad de mirar más allá de lo obvio, de escuchar al cuerpo cuando nos habla en un lenguaje fúngico, y de tener la humildad de recurrir al laboratorio. Porque en este juego de detectives, el hongo siempre tiene una historia que contar, y nosotros somos los encargados de desentrañarla.