Profilaxis Quirúrgica con Antimicrobianos

Profilaxis Quirúrgica con Antimicrobianos: Un Acto de Precisión, No de Superstición. Desmitificando el Escudo Antimicrobiano

 

Por: Gustavo Smilasky (con la sabiduría de quien sabe que una buena técnica supera al antibiótico, pero que este puede ser un aliado crucial)

 

Introducción: La Inevitable Batalla y la Estrategia de la Oportunidad

Estimados colegas jóvenes:

 

En el ritual sagrado de la cirugía, hay un fantasma que siempre está presente: la infección de la herida. Es un hecho inevitable, una ley de la naturaleza. Los microorganismos, esos pequeños exploradores incansables, siempre encontrarán la forma de llegar a la herida quirúrgica. Y aquí, colegas, es donde entra en nuestro juego de inteligencia. La prevención de infecciones no depende exclusivamente de los antibióticos; depende, en primer lugar, de una técnica quirúrgica cuidadosa. El antibiótico, ese noble caballero, es solo nuestro segundo escudo.

 

La profilaxis con antimicrobianos es, entonces, un acto estratégico: busca evitar el crecimiento de esos microorganismos que inevitablemente contaminarán la herida. No es un tratamiento, es una intervención puntual y de alta precisión. El objetivo principal es claro: alcanzar niveles elevados del fármaco en el suero en el momento preciso de la incisión y mantenidos durante el proceso quirúrgico y un par de horas después del cierre.

 

Los Mandamientos de la Profilaxis Racional

1. Elección del Antibiótico: El Guerrero Adecuado .

Principio: Un agente seguro, con baja toxicidad sistémica, activo contra los gérmenes esperados para esa cirugía, y que sea económico.

 

Actualidad: Las cefalosporinas de primera generación (Cefazolina) siguen siendo la elección de oro para la mayoría de las cirugías, especialmente en las que el riesgo principal son cocos Gram positivos (piel). Su espectro es preciso, su vida media es decente y su costo-eficacia, excelente.

 

Ajuste por Internación Previa: Si el paciente lleva más de 48 horas hospitalizado (ej., politraumatizados), debemos considerar la flora intrahospitalaria y, con ello, microorganismos más resistentes. Aquí la Cefazolina podría no ser suficiente y se deben considerar otras opciones.

 

2. Momento y Vía de la Administración: El Timing es Todo.

 

Principio: El antibiótico debe estar en la herida en el momento del "evento contaminante". El momento óptimo es inmediatamente antes de la cirugía, no más de 30 minutos antes de la incisión. Darlo antes de esa ventana es un desperdicio.

 

Vía: La vía intravenosa es la de elección para asegurar una concentración sérica alta y rápida.

 

Tiempos de Infusión: Se debe respetar el tiempo de infusión para evitar efectos adversos (ej., cefalosporinas en 5 minutos, Vancomicina en 60 minutos).

 

3. Duración del Escudo: La Dosis Única, la Elegancia de la Precisión.

 

Principio: No existe un beneficio comprobado al administrar dosis adicionales postoperatorias de forma rutinaria. De ser posible, la profilaxis debe limitarse a una única dosis elevada del fármaco elegido.

 

Actualidad: ¿Cuándo repetir la dosis? Los "errores más frecuentes" de tu informe siguen siendo válidos: debemos repetir la dosis del antibiótico si la intervención se prolonga más de lo esperado (ej., más de 4 horas), o si el sangrado intraoperatorio supera un litro. ¡No confundir profilaxis con tratamiento!

 

Los Errores Más Frecuentes: El Manual de lo que NO se Debe Hacer

 

Creer en la Magia del Antibiótico: Confundir la profilaxis con la única medida de prevención. La técnica quirúrgica, el control de la temperatura, la asepsia del quirófano, son iguales o más importantes.

 

Confundir Profilaxis con Tratamiento: Los antibióticos profilácticos son para herida limpia/limpia-contaminada. En una cirugía de patología infecciosa (peritonitis, abscesos), lo que se indica es tratamiento, no profilaxis. ¡Son dos conceptos distintos con lógicas diferentes!

 

Mal uso: Dosis incorrecta, antibiótico mal elegido, y lo peor: el uso prolongado del antibiótico profiláctico en el postoperatorio, que no previene nada y solo propicia la selección de flora resistente.

 

Un Repaso Quirúrgico: Actualizando el Manual por Especialidad

1. CIRUGÍA GASTRODUODENAL Y BILIAR:

 

Cefazolina 1g EV en el preoperatorio. La colangitis se trata.

 

Actualización: Sigue siendo válido para cirugías limpias-contaminadas. Para colecistectomía laparoscópica no complicada, la profilaxis es discutible. Si hay  colangitis se trata, no se hace profilaxis.

 

2. CIRUGÍA COLORRECTAL:

 

La preparación mecánica y oral sigue siendo un tema de debate y ya no es un estándar universal. Sin embargo, en la cirugía colorrectal, la profilaxis es clave. Para cirugías electivas o de urgencia, la combinación de un antibiótico con cobertura anaerobia (ej., Metronidazol) más un antibiótico con buena cobertura contra enterobacterias (ej., Cefoxitina, o Ceftriaxona, o Cefazolina + Gentamicina o una quinolona) sigue siendo la recomendación. Mantener antibióticos por 5 días en caso de rotura de vísceras es un punto clave que diferencia la profilaxis del tratamiento.

 

3. CIRUGÍA DE CABEZA Y CUELLO:

 

Cefazolina 1g dosis única, solo si se atraviesa la mucosa oral o faríngea.

 

El principio sigue siendo el mismo. El uso de Clindamicina es una alternativa válida, especialmente si hay alergia a cefalosporinas o si se busca una cobertura más robusta de anaerobios de la cavidad oral.

 

4. CIRUGÍA TORÁCICA:

 

Cefazolina 1g. Profilaxis controvertida.

 

La profilaxis suele indicarse en cirugías que atraviesan la pleura o la pared torácica. La Cefazolina o la Cefuroxima son opciones válidas. La controversia ha disminuido en cirugías mayores, donde el beneficio es más claro.

 

5. CIRUGÍA OFTÁLMICA:

 

La mayoría de las guías actuales no recomiendan profilaxis sistémica. Se prefiere el uso de antibióticos tópicos (gotas o ungüentos) en el pre y postoperatorio.

 

6. UROLOGÍA:

 

Sin profilaxis con orina estéril. Con urocultivo positivo, se trata.

 

El principio sigue siendo sagrado. La profilaxis solo se justifica en procedimientos que implican riesgo de sangrado o daño a la mucosa (ej., RTU de próstata, cistoscopía con riesgo de sangrado, litotricia). Aquí, se pueden utilizar un antibiótico de espectro urinario (ej., Ciprofloxacina) o una cefalosporina.

Los antibióticos no previenen la infección asociada a una sonda vesical, solo seleccionan flora resistente.

 

7. GINECOLOGÍA:

 

La Cefazolina sigue siendo la elección para histerectomía, cesárea y mastectomía. El momento de la cesárea se ha ajustado, y ahora se recomienda la dosis antes de la incisión para reducir la infección de la herida quirúrgica materna (se ha demostrado ser más eficaz) sin aumentar significativamente el riesgo para el recién nacido. El legrado por aborto incompleto no suele requerir profilaxis de rutina, salvo si hay signos de infección previa. Tu advertencia sobre el parto normal sin profilaxis es correcta.

 

8. TRAUMATOLOGÍA:

 

Cefazolina 1g dosis única en osteosíntesis. En amputaciones, Ampicilina-Sulbactam o Clindamicina.

 

La Cefazolina sigue siendo el estándar para la mayoría de cirugías ortopédicas limpias (osteosíntesis, artroplastias). La dosis puede repetirse si la cirugía se prolonga. En fracturas expuestas, el tratamiento es esencialmente terapéutico, no profiláctico, y el esquema depende del grado de la fractura y del riesgo de contaminación. En amputaciones, la cobertura contra cocos Gram positivos y anaerobios con Ampicilina-Sulbactam o Clindamicina es una excelente elección.

 

9. NEUROCIRUGÍA:

 

Cefazolina 1g dosis única. Profilaxis para derivaciones con Vancomicina + Gentamicina intracraneal.

 

En la colocación de derivaciones, las guías actuales suelen recomendar cefalosporinas o Vancomicina, pero el uso intracal de Vancomicina y Gentamicina sigue siendo una práctica en muchos centros.   La profilaxis no es efectiva en la colocación de monitores de presión intracraneal es un punto clave.

 

10. CIRUGÍA CARDIACA/VASCULAR:

 

Cefazolina 1g dosis única o dos dosis más. Vancomicina se reserva para pacientes con riesgo de SAMR (colonización conocida o internación prolongada en centros con alta incidencia de SAMR). El concepto de Vancomicina por internación >48 horas se ha ajustado; ahora se centra más en la epidemiología local y la colonización individual del paciente.

 

El Legado de la Precisión: El Mensaje Final

Los errores siguen siendo los mismos. La urgencia de la dosis única pre-incisión, la de no confundir tratamiento con profilaxis, la de no prolongar un antibiótico sin beneficio, la de considerar la flora hospitalaria... son lecciones atemporales.

 

El esfuerzo que realicé desde mi juventud no fue en vano. Dejó un legado de sabiduría que hoy podemos desempolvar y pulir con la luz de la evidencia actual. El verdadero arte de la profilaxis quirúrgica no es el de tener la lista de antibióticos más larga, sino el de saber cuándo, cómo y por qué usar el más preciso.