Infecciones en Diabéticos

 

El Azúcar es Dulce, Pero las Infecciones Son Amargas

Una guía para el médico joven que busca las pistas ocultas de la infección en el paciente diabético.

 

Por Gustavo Smilasky: con la serenidad de quien sabe que la clave está en el detalle

 

Introducción: El Telón de Fondo de la Glicemia Alta

 

La diabetes es mucho más que una enfermedad del azúcar. Es una condición que teje una red de problemas que debilitan las defensas del cuerpo, convirtiendo a nuestros pacientes en blancos fáciles para las infecciones. La hiperglicemia crónica, la neuropatía, la mala circulación y los problemas en el sistema inmune conspiran para crear un escenario donde una simple infección puede volverse un problema grave.

 

En este informe, abordamos las infecciones más comunes en el paciente diabético: celulitis, infecciones urinarias, neumonía y las temidas infecciones por hongos como la Candida. El objetivo no es solo que memorice una lista de síntomas, sino que entiendas por qué el diagnóstico puede ser más sutil y por qué el tratamiento debe ser más agresivo que en un paciente no diabético.

 

El Paciente Diabético: Un Huésped con las Defensas Bajas

Antes de hablar de las infecciones, debemos entender el porqué. La diabetes afecta las defensas del cuerpo en varios frentes:

 

Disfunción de los neutrófilos: Los neutrófilos no funcionan tan bien en un entorno con alta glucosa.

La disfunción de los neutrófilos en pacientes diabéticos no es un problema de número; es un problema de calidad. En un entorno hiperglucémico, los neutrófilos sufren una serie de disfunciones claves que los hacen menos efectivos:

Quimiotaxis deficiente: La quimiotaxis es la capacidad de los neutrófilos para migrar hacia el lugar de la infección, guiados por señales químicas. En los diabéticos, este proceso está alterado, lo que hace que los neutrófilos lleguen tarde al campo de batalla.

 

Fagocitosis ineficaz: La fagocitosis es el proceso por el cual el neutrófilo "engulle" y destruye al patógeno. La hiperglucemia dificulta este proceso, lo que hace que el neutrófilo sea menos capaz de destruir al enemigo.

 

Destrucción bacteriana disminuida: Una vez que el neutrófilo ha fagocitado al patógeno, lo destruye utilizando enzimas y la producción de especies reactivas de oxígeno. En los diabéticos, este proceso también está disminuido, lo que permite que el patógeno sobreviva dentro del neutrófilo.

 

Daño microvascular: El paciente diabético se enfrenta a un desafío silencioso pero devastador: el daño microvascular. La alta glucosa en sangre, con el tiempo, daña los pequeños vasos sanguíneos, dificultando el flujo de sangre a las extremidades, especialmente a los pies y las manos. El daño microvascular es mucho más que una "mala circulación". Es un problema de logística que sabotea dos de los pilares de la curación:

 

Entrega de oxígeno y nutrientes: Las células necesitan oxígeno y nutrientes para luchar contra las infecciones y para curar las heridas. El daño microvascular es como un camino de suministro destruido que impide que estos recursos lleguen al lugar de la infección.

 

Llegada de antibióticos: Los antibióticos viajan por la sangre para llegar al lugar de la infección. Si los pequeños vasos sanguíneos están dañados, el antibiótico no puede llegar a la concentración adecuada para matar al patógeno. Es como si el antibiótico, que es un soldado de élite, no pudiera aterrizar en el campo de batalla.

 

Neuropatía: El paciente puede no sentir dolor ni otros síntomas, lo que retrasa el diagnóstico. Un problema menor puede volverse una infección severa sin que el paciente se dé cuenta.

 

Infecciones por Hongos:

El primer error que se comete es ver a la Candida como un simple hongo. En un paciente diabético, es una alarma de mal control de la glucosa.

 

¿Colonización o Infección? La clave del diagnóstico: La Candida vive en nuestra flora normal. El solo hecho de verla en un cultivo no significa que esté causando una infección. Un médico que ve "Candida" en un informe no debe saltar a recetar fluconazol sin antes hacer un examen clínico. La clave es buscar signos de infección, como enrojecimiento, picazón o un exudado.

 

Vaginitis candidiásica: Es una infección frecuente en mujeres diabéticas y puede ser recurrente. La presencia de picazón, flujo y rojecimiento es un signo de infección. El tratamiento se hace con antifúngicos tópicos u óvulos (Clotrimazol, Miconazol) en un principio, y solo si es recurrente o no responde se considera un tratamiento oral.

Dosis de Fluconazol: La dosis habitual de fluconazol para una vaginitis es de 150 mg en dosis única. En casos de recurrencia, la dosis puede repetirse a los 3 días. El uso de dosis más altas o prolongadas debe ser evaluado por un especialista para evitar resistencia y efectos adversos.

 

Esofagitis y faringitis por Candida: Estas infecciones son mucho más graves. Requieren un diagnóstico por endoscopia y un tratamiento sistémico con fluconazol oral. Un simple enjuague no es suficiente; la infección debe ser erradicada.

 

Onicomicosis: La infección por hongos en las uñas es muy común en diabéticos y es un signo de riesgo para una infección más grave. El tratamiento es sistémico, y es crucial educar al paciente sobre el cuidado de los pies.

 

Infecciones Bacterianas:

El tratamiento de una infección bacteriana en un paciente diabético es más agresivo y con una cobertura más amplia. Aquí te presentamos un esquema empírico de elección, que cubre a los patógenos más probables:

 

La Celulitis: 

Es una infección de la piel y el tejido subcutáneo. En el paciente diabético, presenta varias particularidades:

 

Diagnóstico sutil: Debido a la neuropatía, el paciente diabético puede no sentir el dolor, lo que retrasa el diagnóstico. Busca signos de calor, enrojecimiento y edema, incluso si el paciente no se queja.

 

Infecciones atípicas: A diferencia de la celulitis común, que suele ser causada por Streptococcus o Staphylococcus , en los diabéticos pueden ser causadas por bacilos Gram-negativos o microorganismos más agresivos.

 

Tratamiento agresivo: El tratamiento debe ser más potente. En casos de celulitis grave o en pacientes con fiebre, la hospitalización y el tratamiento con antibióticos intravenosos de amplio espectro es la norma.

 

Infecciones Urinarias (ITU):

 

Bacteriuria asintomática: Muchos pacientes diabéticos pueden tener bacterias en la orina sin síntomas. En la mayoría de los casos, no se trata, a menos que se trate de una mujer embarazada.

 

Pielonefritis Enfisematosa: Esta es una emergencia médica. Es una infección de la pared renal que produce gases, y es casi exclusiva de los diabéticos. Sospecha esta infección si el paciente tiene dolor en el costado, fiebre y leucocitosis.

 

Tratamiento: Para una infección leve (cistitis no complicada), el tratamiento oral es una opción (Nitrofurantoína o Fosfomicina). Para una infección grave (pielonefritis, sepsis), la hospitalización y el tratamiento con antibióticos intravenosos de amplio espectro son la norma (Cefalosporina de tercera generación o un Carbapenémico). En casos de sepsis, es necesario agregar cobertura para Staphylococcus aureus con Vancomicina o Linezolid.

 

Neumonía:

 

Presentación atípica: La fiebre puede estar ausente o ser una febrícula. La tos y la expectoración pueden ser mínimas. A menudo, el único signo es la dificultad para respirar o un estado de confusión.

 

Tratamiento: La hospitalización y el tratamiento con antibióticos intravenosos de amplio espectro son la norma. Un esquema empírico de elección es Ceftriaxona + Azitromicina. Si se sospecha S. aureus, se debe agregar Vancomicina o Linezolid. Si se sospecha Pseudomonas aeruginosa, se debe usar un antibiótico con cobertura antipseudomónica (Piperacilina-Tazobactam o un Carbapenémico).

 

Infecciones de Focos Específicos: El Oído y el Corazón

Otitis externa maligna: Es una infección agresiva del oído externo que puede extenderse al hueso y ser fatal. Es casi exclusivo de los pacientes diabéticos. Sospecha esta infección si el paciente tiene un dolor severo en el oído, que no cede con analgésicos y una otorrea. Requiere un tratamiento con antibióticos antipseudomónicos intravenosos de forma prolongada.

 

Infecciones Cardiovasculares: Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de endocarditis y de infecciones de prótesis valvulares y vasculares. El diagnóstico es más sutil, y el tratamiento es más agresivo y prolongado que en un paciente no diabético.

 

Consecuencias Clínicas:

 

Mayor riesgo de infección: Los pacientes diabéticos son más susceptibles a infecciones por patógenos comunes y poco comunes.

 

Infecciones más agresivas: Una infección que en un paciente no diabético sería leve, en un diabético puede volverse una sepsis o una infección necrotizante.

 

Retraso en el diagnóstico: La inflamación y el dolor pueden ser menos pronunciados, lo que retrasa el diagnóstico y el tratamiento.

 

Entrega de oxígeno y nutrientes: Las células necesitan oxígeno y nutrientes para luchar contra las infecciones y para curar las heridas. El daño microvascular es como un camino de suministro destruido que impide que estos recursos lleguen al lugar de la infección.

 

Llegada de antibióticos: Los antibióticos viajan por la sangre para llegar al lugar de la infección. Si los pequeños vasos sanguíneos están dañados, el antibiótico no puede llegar a la concentración adecuada para matar al patógeno. Es como si el antibiótico, que es un soldado de élite, no pudiera aterrizar en el campo de batalla.

 

 

Conclusión: La Vigilancia y la Acción Rápida

Colegas, la lección es clara. En el paciente diabético, la infección no es un problema aislado. Es una condición que está conectada con el descontrol metabólico. El médico joven que entienda esto, sabrá que:

 

El diagnóstico puede ser más difícil.

 

El tratamiento debe ser más agresivo.

 

Y, sobre todo, que el control de la glucemia es el mejor antibiótico.

 

La vigilancia y la acción rápida, en el paciente diabético, no son solo virtudes; son la diferencia entre un problema leve y una tragedia.