Prevención Cuaternaria

 

Prevención Cuaternaria: El Arte de No Dañar

Un Manual para Desafiar la Medicalización y Abrazar la Sabiduría

 

Por Gustavo Smilasky: con la serenidad de quien sabe que la mejor receta a veces es ninguna

 

Introducción: De la Lucha al Equilibrio, de la Acción a la Prudencia

 

Estimados colegas jóvenes, custodios de la salud en una época de excesos:

 

En nuestra formación, aprendimos que la medicina es una batalla constante. Nos enseñaron la prevención primaria (vacunar, aconsejar un estilo de vida saludable), la secundaria (detectar enfermedades a tiempo, como con un Papanicolau) y la terciaria (rehabilitar para evitar complicaciones). Eran nuestros pilares, nuestro manual de guerra.

 

Pero ¿qué pasa cuando la guerra se vuelve un fin en sí mismo? ¿Qué pasa cuando el exceso de medicina empieza a causar más daño que beneficio? Aquí es donde entra un concepto que, como una voz de la conciencia, nos obliga a repensar nuestra práctica. Un término que la Federación Mundial de Médicos de Familia (WONCA) acuñó en 1995: la prevención cuaternaria.

 

La prevención cuaternaria es el conjunto de actividades que buscan evitar, disminuir o paliar el daño causado por la actividad sanitaria misma. En palabras sencillas, es el antiguo y olvidado principio de "primum non nocere" (primero no dañar) adaptado a la complejidad del siglo XXI. Seamos honestos, la medicina hoy se ha vuelto una máquina de "medicalizar la vida", de convertir lo normal en patológico, de tratar a sanos como si fueran enfermos. Es hora de detenernos.

 

El Puzle del Exceso: Sobrediagnóstico, Falsas Alarmas y el Síndrome de Ulises

 

La prevención cuaternaria no es un capricho; es una necesidad que nace de tres grandes problemas que la medicina ha creado con sus mejores intenciones:

 

El Sobrediagnóstico: La búsqueda de la perfección diagnóstica nos ha llevado a un punto donde encontramos enfermedades que nunca hubieran causado síntomas ni la muerte. La mamografía en mujeres jóvenes, el dosaje de PSA en varones mayores, nos dan diagnósticos precoces de tumores indolentes que, si se hubieran dejado a su evolución, nunca habrían causado daño. Pero, al diagnosticarlos, nos vemos obligados a tratarlos con cirugías, rayos o quimioterapia, con todos sus efectos adversos. El sobrediagnóstico, como el "reservorio de la enfermedad que no mata", solo tiene para ofrecer un camino de dolor y de daños a un paciente que, en un principio, estaba sano.

 

Los Falsos Positivos: A diferencia del sobrediagnóstico, que es poblacional, el falso positivo es individual. Es una falsa alarma. Un estudio da un resultado anormal que, después de más estudios, se demuestra que era un error. La persona no estaba enferma. Pero los daños ya ocurrieron: la ansiedad, el temor, las molestias de los estudios y el riesgo de una intervención innecesaria. El síndrome de Ulises es la consecuencia de esta odisea: el paciente, en la búsqueda de la tranquilidad, se somete a una cascada de estudios que lo llevan por un camino de desventuras con el riesgo de volver a su punto de partida, pero dañado por su travesía.

 

Ulises en Itaca

La Ley de Cuidados Inversos: El exceso de medicina en algunos sectores de la sociedad (los de mayores recursos) genera un taponamiento del sistema que impide que los sectores más desfavorecidos accedan a una atención médica básica. Es una paradoja cruel: damos cuidados innecesarios que pueden dañar a los sanos, mientras que los que están enfermos de verdad no reciben los cuidados que necesitan para sobrevivir.

 

La Prevención Cuaternaria en Infectología: Un Manual para la Consciencia

En nuestra especialidad, el problema es aún más agudo, porque el "hacer más" a menudo significa "prescribir antibióticos". Aquí, la prevención cuaternaria es un acto de supervivencia para nuestros fármacos más valiosos.

 

La Fiebre, No el Antibiótico: La tentación de dar un antibiótico para calmar la ansiedad de una fiebre sin foco es enorme. Pero, como ya discutimos, la fiebre no es una indicación para prescribir un antimicrobiano. La profilaxis cuaternaria nos exige tener la serenidad de decir "veo y espero" en un paciente con fiebre que podría tener una infección viral.

 

El uso de los antibióticos: La prescripción de amoxicilina-clavulánico en lugar de amoxicilina en una faringitis estreptocócica es un ejemplo de un "uso lujoso" de un antibiótico más potente del que se necesita. El clavulánico, en este caso, es un pasajero innecesario que solo genera resistencia y efectos adversos.

 

El Falso Positivo del Laboratorio: La detección de Pseudomona en una úlcera de piel crónica es un ejemplo de un falso positivo. Un médico joven podría alarmarse y dar un tratamiento intensivo. La profilaxis cuaternaria en infectología te exige ver al paciente con un pensamiento crítico, y usar el "olfato" para distinguir la colonización de la infección real.

 

Conclusión: La Sabiduría de No Intervenir

La prevención cuaternaria es un término relativamente nuevo para un principio muy antiguo: el de la prudencia. En un mundo que nos empuja a "hacer más" y a "hacerlo ya", la mayor sabiduría de un médico a veces es decir "no". No hacer un estudio, no prescribir un antibiótico, no medicalizar un proceso normal de la vida.

 

Nuestra labor es ser conscientes de los daños de la prevención y de los cuidados. Las cascadas diagnósticas son inevitables excepto en su origen, y es allí donde deben detenerse.

 

El médico joven que entienda esta filosofía será el que se atreva a defender a su paciente del sistema, a desandar el camino del sobrediagnóstico y a reconstruir la medicina desde el principio de que la salud, en su sentido más profundo, es un estado de equilibrio que no siempre necesita nuestra intervención.