Fiebre Amarilla

 

Fiebre Amarilla

 

Introducción: Un Viaje de la Selva a la Ciudad

 

La fiebre amarilla es un misterio de la naturaleza. Es una enfermedad que se esconde en la selva, en los monos y en los mosquitos, y que, con el aumento de los viajes, se ha convertido en una amenaza para nuestras ciudades. No es una enfermedad común, pero la ignorancia es el precio que se paga por la falta de sospecha.

 

En este informe, desentrañaremos la fiebre amarilla. Hablaremos de un virus que viaja de la selva a la ciudad, de las fases que nos dan las pistas para el diagnóstico y de la forma en que podemos prevenir el daño. El objetivo no es solo que memoricen una lista de síntomas, sino que entiendan por qué la historia del paciente (¿hay un viaje reciente a una zona de riesgo?) es tan importante como el examen físico.

 

Una niña con fiebre amarilla. Acuarela. Wellcome

El Virus, la Transmisión y los Dos Escenarios

La fiebre amarilla es una enfermedad viral aguda, de corta duración y de gravedad variable, transmitida por la picadura de mosquitos hematófagos infectados.

 

El Virus: La fiebre amarilla es causada por el virus de la fiebre amarilla, un arbovirus de la familia Flaviviridae.

 

Imagen de 1981 obtenida mediante microscopio electrónico de transmisión (MET) de partículas del virus de la fiebre amarilla. Los viriones son esferoidales, de forma uniforme y miden entre 40 y 60 nm de diámetro. El nombre de fiebre amarilla se debe a la ictericia que provocan algunos pacientes. El vector es el mosquito Aedes aegypti o Haemagogus spp.

Los Dos Escenarios: Desde el punto de vista epidemiológico, existen dos ciclos de transmisión de la fiebre amarilla: el selvático y el urbano.

 

Ciclo selvático: El virus circula entre monos. Los humanos se contagian a través de la picadura de mosquitos del género Haemagogus y Sabethes. La infección se produce en general entre hombres jóvenes que, por razones de ocupación, se ven expuestos a los mosquitos infectados en esas áreas.

 

Ciclo urbano: El virus circula entre humanos. La cadena de infección se inicia cuando un humano infectado en la zona selvática viaja en período de viremia a centros urbanos con mosquitos vectores (Aedes aegypti), que al picarlo se infectan, pudiendo entonces transmitir la fiebre amarilla a otro individuo susceptible.

 

Las Fases del Viaje y Sus Pistas

La fiebre amarilla no es un problema de una sola fase. Es un viaje de tres fases, y el médico joven debe saber cuándo el paciente está en cada una de ellas.

 

Período de Infección (Días 3-6): La Fiebre que Engaña

¿Cuándo ocurre? En esta fase, que dura de 3 a 6 días, el paciente presenta un inicio abrupto de los síntomas: fiebre alta, escalofríos, cefalea, náuseas, mareos, malestar general y dolor muscular. En el laboratorio, encontramos una leucopenia con neutropenia relativa, un aumento de las transaminasas y albuminuria.

 

La Lección: En esta fase, la fiebre amarilla se confunde con otras infecciones virales, como el dengue o la leptospirosis.

 

Período de Remisión (Días 2-48 hs): La Falsa Calma

¿Cuándo ocurre? Después del período de infección, el paciente puede experimentar una remisión de los síntomas. La fiebre cede y el estado general del paciente mejora.

 

La Lección: Esta fase es una trampa. La falsa calma de la remisión puede llevar al paciente a creer que está curado, cuando en realidad la enfermedad está a punto de entrar en su fase más grave.

 

Fiebre Amarilla en Buenos Aires. 1871

Período de Intoxicación (Días 7-10): La Bomba de Tiempo

¿Cuándo ocurre? En aproximadamente del 15% al 25% de los casos, los síntomas reaparecen en forma más grave y el paciente entra en un período de intoxicación. Se presenta ictericia, dolor epigástrico, manifestaciones hemorrágicas, como epistaxis, hemorragia gingival, hematemesis y melena, alteración hepática, llegando a la falla renal que se manifiesta como oliguria - anuria.

 

La Lección: En este período, la letalidad puede llegar al 50%. La clave es la sospecha clínica, que te permitirá iniciar un tratamiento de sostén en una unidad de cuidados intensivos.

 

Monumento a las víctimas de la epidemia de fiebre amarilla en Buenos Aires acontecida en 1873

El Diagnóstico y la Prevención

El diagnóstico de la fiebre amarilla es clínico y, sobre todo, serológico. El tratamiento es de sostén, y la prevención es la única cura.

 

Diagnóstico: A los pacientes con sospecha de Fiebre Amarilla, se le deben solicitar los siguientes exámenes de laboratorio que ayudarán al diagnóstico de causa y de severidad:

• Hemograma (con Plaquetas),

• Hepatograma (GOT, GPT, bilirrubina),

• Función renal

La confirmación del diagnóstico de fiebre amarilla se hace por alguna de las siguientes técnicas, dependiendo del momento del inicio de los síntomas y la toma de la muestra:

Si la muestra es tomada antes de los 5 días de iniciados los síntomas:

• Aislamiento del virus de la fiebre amarilla,

• Detección de secuencias genómicas virales por PCR en suero.

Si la muestra es tomada más de 5 días después de iniciados los síntomas:

• Aumento de por lo menos 4 veces de los anticuerpos de IG G del virus de la fiebre amarilla (seroconversión) en muestras de suero obtenidas en fase aguda y de convalecencia.

 

Las personas infectadas son virémicas durante aproximadamente la semana siguiente al inicio de los síntomas.

Durante la fase virémica puede detectarse el ARN del virus en la sangre y en los órganos infectados. Pasados 10 días, la detección del ARN disminuye a medida que el sistema inmunitario va eliminando la viremia. En casos muy graves se han observado resultados positivos en muestras obtenidas pasado mucho más tiempo. Rápidamente, a los 7 días del inicio de la enfermedad, se desencadena la respuesta inmunitaria humoral, que conlleva la producción de anticuerpos IgM anti-VFA. El título de IgM disminuye al cabo de 30 a 60 días en la mayoría de los casos, aunque en algunos se ha demostrado que la IgM persiste durante meses o años después de la infección. La respuesta inmunitaria humoral y celular probablemente proporcione una protección de por vida contra la reinfección.

Diagnóstico molecular: La RT-qPCR detecta el ARN de las cepas tanto vacunales como de tipo salvaje del VFA durante la fase virémica de la enfermedad. Su sensibilidad es máxima en los primeros días posteriores el inicio de los síntomas y disminuye con el tiempo, a medida que la respuesta inmunitaria va eliminando la viremia.

La RT-qPCR tiene una gran especificidad, por lo que un resultado positivo confirma el diagnóstico de la infección.

Detección de IgM: A partir de los 7 días siguientes a la aparición de los síntomas, los ensayos de detección de IgM tienen una gran sensibilidad (> 90%) para los anticuerpos IgM anti-VFA inducidos tanto por los virus de tipo salvaje como por los virus vivos atenuados de las vacunas; dicha sensibilidad se reduce a medida que disminuye la IgM pasados 30 a 60 días. En cambio, tienen una baja especificidad, puesto que existe una reactividad cruzada significativa entre los anticuerpos IgM contra otros flavivirus y los antígenos del VFA utilizados en esos ensayos. Así pues, en zonas donde estén circulando simultáneamente otros flavivirus (especialmente los virus del dengue, del Nilo Occidental y de Zika), la posibilidad de que haya resultados falsamente positivos es alta, de modo que un resultado positivo en una única muestra solo indica una presunta infección aguda por el VFA, y es necesaria confirmación en un LRR mediante PNRP.

Inmunohistoquímica: Los antígenos víricos presentes en muestras tisulares obtenidas durante la autopsia pueden detectarse con pruebas IHQ, que son realizadas en tejidos frescos o fijados por patólogos y personal de laboratorio capacitados de laboratorios de referencia. El procedimiento simplificado para realizar pruebas IHQ de FA con MACH 4 Universal AP Polymer Kit.

 

Tratamiento: No existe un tratamiento específico para la fiebre amarilla. El tratamiento es de sostén, con medidas para controlar la fiebre, el dolor y la deshidratación. El reposo en cama y la hidratación son la clave.

 

Prevención: La mejor forma de prevenir la fiebre amarilla es con la prevención. En zonas endémicas, la vacunación, el control del vector y la implementación de las medidas de control de foco son herramientas que salvan vidas.

El descubrimiento de la vacuna contra la fiebre amarilla es una de las historias más fascinantes de la medicina. En 1937, un científico en el laboratorio del Instituto Rockefeller en Nueva York, Max Theiler, estaba trabajando con un virus de la fiebre amarilla. El virus, que se cultivaba en embriones de pollo, se atenuó, y se convirtió en un virus que, en lugar de matar, protegía. Este virus, que se conoció como el virus 17D, se convirtió en la base de la vacuna que se usa hoy. Theiler, en su momento, no sabía que había descubierto una vacuna; pensaba que el virus se había muerto. En 1951, Theiler recibió el Premio Nobel de Medicina por su descubrimiento.

La vacuna 17D es una vacuna de virus vivo atenuado. Esto significa que se usa una forma del virus que es débil y no puede causar la enfermedad, pero que es capaz de generar una respuesta inmune que nos protege.

 

La Inmunidad: Después de una sola dosis de la vacuna, el cuerpo produce anticuerpos que nos protegen contra el virus por el resto de nuestra vida. La protección se inicia a los 10 días de la vacunación.

 

El Pasaporte de la Salud: La vacunación es un requisito para viajar a muchos países en zonas endémicas. El certificado de vacunación es, en sí mismo, un pasaporte de la salud.

Pero el uso de la vacuna no está exento de riesgos. El virus 17D, en su forma de vacuna, resucitó y se convirtió en un enemigo más formidable.

 

·         La Encefalitis: En casos raros, el virus de la vacuna puede causar una encefalitis, que es una inflamación del cerebro que puede ser fatal.

·         La enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna: En casos muy raros, el virus de la vacuna puede causar una enfermedad que es similar a la fiebre amarilla, con ictericia, falla hepática y renal.

 

Conclusión: La Victoria de la Vigilancia

Colegas, la fiebre amarilla es un recordatorio de que la medicina no es solo la batalla contra lo que sabemos. Es también la vigilancia de lo que no. El médico joven que entienda que la historia del paciente (¿hay un viaje reciente a una zona de riesgo?) es tan importante como el examen físico, será el que se atreva a pensar más allá de los diagnósticos comunes y a encontrar un patógeno que se esconde en la sombra.