Adenomegalias y Fiebre: La Lógica de la Sospecha. El Camino para Descartar Mononucleosis, Toxoplasmosis y Neoplasias.

Adenomegalias y Fiebre: La Lógica de la Sospecha

Diagnóstico diferencial en un paciente con fiebre y adenomegalias

 

Cuando un paciente se presenta con adenomegalias y fiebre, nuestra mente se llena de posibilidades. ¿Es una infección? ¿Es una neoplasia como el linfoma con síntomas B? ¿Es una enfermedad autoinmune?

Otras enfermedades que ocasionalmente pueden presentarse de esta forma. Así, la enfermedad de Graves o la tiroiditis de Hashimoto, la enfermedad de Castleman, la sarcoidosis, la granulomatosis linfomatosa, se asocian ocasionalmente con fiebre y adenopatías.

El primer paso es descartar las causas más comunes y tener una mirada sobre el estado del paciente.

 

 

Enfermedades que pueden presentarse con fiebre y adenopatías

 

Infecciosas

Víricas

Mononucleosis infecciosa (virus de Epstein-Barr), citomegalovirus, adenovirus, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis infecciosa (VHA, VHB), virus varicela-zoster, virus del herpes simple, virus del herpes humano tipo 6, rubeola, sarampión, parvovirus B19, dengue, virus linfotrópico de células T humano

Bacterianas

Infecciones cutáneas (estafilococos, estreptococos), tuberculosis, micobacteriosis atípicas, enfermedad por arañazo de gato, actinomicosis, brucelosis, sífilis primaria y secundaria, tularemia, fiebre tifoidea, peste bubónica, fiebre por mordedura de rata, infección por Pasteurella multocida, enfermedad de Lyme, leptospirosis, listeriosis, ehrlichiosis, enfermedad de Whipple, tos ferina, carbunco, chancroide, melioidosis, muermo, difteria, lepra

Por clamidias

Linfogranuloma venéreo, tracoma

Por ricketsias

Fiebre botonosa, tifus de los matorrales (tsutsugamutsi), ricketsiosis pustulosa

 

Toxoplasma gondii

Parasitarias

Toxoplasmosis, leishmaniasis, tripanosomiasis

Helmintos

Filariasis

 

Fúngicas

Histoplasmosis, criptococosis, cocidioidomicosis, paracocidioidomicosis, esporotricosis

 

Enfermedades malignas

Hematológicas

Enfermedad de Hodgkin, linfoma no-Hodgkin, leucemia linfocítica aguda y crónica, leucemia de células peludas, histiocitosis maligna, macroglobulinemia de Waldenström, mieloma múltiple (infrecuente), mastocitosis sistémica, amiloidosis

Metástasis de tumores sólidos

Mama, pulmón, riñón, próstata, otros

 

Enfermedades inmunológicas

Artritis reumatoide, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de Sjögren, enfermedad del suero, enfermedad injerto contra huésped, postvacunal, asociada a silicona, linfadenopatía angioinmunoblástica, cirrosis biliar primaria

 

Hipersensibilidad a fármacos: difenilhidantoína, hidralazina, carbamacepina, primidona, sales de oro, alopurinol, indometacina, sulfonamidas, otros

 

Enfermedades por depósito de lípidos

Enfermedad de Gaucher, de Niemann-Pick, de Fabri, de Tangier

 

Enfermedades endocrinas

Hipertiroidismo

 

Otras enfermedades

Enfermedad de Castleman (hiperplasia ganglionar gigante), sarcoidosis, granulomatosis linfomatoide, linfadenitis dermatopática, granulomatosis de Wegener, enfermedad de Kikuchi (linfadenitis necrotizante histiocitaria), enfermedad de Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusal con linfadenopatía masiva), enfermedad de Kawasaki (síndrome ganglionar mucocutáneo), histiocitosis X, fiebre mediterránea familiar, hipertrigliceridemia grave, transformación

 

Mononucleosis infecciosa, frotis periférico, alta potencia que muestra linfocitos reactivos

Los Test de Segunda Línea

Si la primera batería de análisis no concluye, no te pierdas en el laberinto. La clave es la anamnesis y el examen físico del paciente, que te darán la pista para la siguiente tanda de análisis.

 

Hemograma completo con frotis: Esto es innegociable. El hemograma con frotis sanguíneo puede ser diagnóstico de una leucemia linfática crónica o una leucemia aguda. También puede ser de valor en el diagnóstico de una mononucleosis (mostrando la presencia de linfocitos activados). Asimismo, puede ser útil en las infecciones piógenas o mostrando citopenias autoinmunes en enfermedades como el lupus eritematoso sistémico.

 

Eritrosedimentación (VSG) y/o PCR (Proteína C Reactiva): Son marcadores de la inflamación.

 

Serologías:

Los estudios serológicos frente a agentes infecciosos específicos permitirán su diagnóstico.

Mononucleosis: El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos heterófilos o test de Paul-Bunnell, que tiene una alta especificidad, sin embargo es positiva en sólo un 40% de los pacientes con mononucleosis infecciosa durante la primera semana, y en cambio aumenta hasta un 80-90% a las tres semanas. Los anticuerpos persisten hasta un año, y pueden no ser detectables en niños menores de 5 años, ancianos y en pacientes con síntomas no típicos de mononucleosis infecciosa. En caso de anticuerpos heterófilos negativos y alta sospecha de mononucleosis infecciosa, se realizaría la detección de anticuerpos específicos frente a antígenos de la cápside viral del VEB (IgM indicativo de infección aguda, e IgG de infección crónica).

 

VIH (primoinfección): La infección primaria por el VIH se caracteriza por la presencia de fiebre de 40ºC, faringitis, artralgias, cefalea, mialgias y adenopatías axilares, cervicales y occipitales no induradas. Además encontraremos lesiones mucocutáneas, que son infrecuentes en la mononucleosis infecciosa, así como el rash cutáneo. El diagnóstico se realiza mediante ELISA y la detección del Antígeno p 24, y en caso de que sean negativos, se solicitará la determinación del RNA del VIH.

 

Toxoplasmosis: causa un síndrome mononucleósico en el que predominan la fiebre y las adenopatías. Raramente causa faringitis y alteración de la función hepática. La infección es habitualmente autolimitada, resolviéndose espontáneamente tras varios meses. El diagnóstico se basa en la presencia de anticuerpos IgM e IgG anti-toxoplasma, aunque es difícil saber si la infección es aguda o crónica, por lo que hay que recurrir al test de avidez de IgG frente al antígeno de toxoplasma. No dejar de hacer fondo de ojo ya que la coriorretinitis es característica.

 

CMV: es la causa más frecuente de mononucleosis con anticuerpos heterófilos negativos. Menor frecuencia de faringoamigdalitis, esplenomegalia y adenopatías que en la Mononucleosis Infecciosa, y es más frecuente la presencia de hepatitis (90%). La enfermedad suele ser autolimitada y sin secuelas. El diagnóstico se basa en la detección de anticuerpos IgM frente al citomegalovirus, que en la infección aguda, el título de anticuerpos será 4 veces mayor entre la fase aguda y la fase de convalecencia.

 

Herpesvirus (HHV-6 y HHV-7): se ha descrito un síndrome mononucleósico asociado a la seroconversión tras la infección por los herpesvirus, fundamentalmente el HHV-6, en el cual predomina la presencia de linfadenopatías cervicales no induradas y fiebre no muy alta de forma prolongada. El diagnóstico consiste en la detección de anticuerpos IgM frente al herpesvirus.

 

Estudios por imágenes:

 

Radiografía de tórax: Una adenomegalia en el cuello puede ser una señal de una infección en el tórax. Una radiografía de tórax te revelará si hay una neumonía, una tuberculosis o una sarcoidosis que, en un principio, podrías no haber detectado.

 

Ecografía de ganglios: Te dará una idea del tamaño, la forma y la estructura del ganglio, lo que te ayudará a diferenciar una adenomegalia de origen benigno de una de origen maligno.

 

La Biopsia: Si todos los análisis anteriores son inconclusos y la sospecha de una neoplasia o una enfermedad granulomatosa persiste, la biopsia del ganglio es el "juicio final". Es el único método para tener un diagnóstico seguro y un plan de tratamiento. En el caso de que se sospeche un linfoma o una enfermedad metastásica, o bien cuando se sospecha una infección, y persistan o aumenten las adenopatías al cabo de 2-4 semanas sin haberse llegado a un diagnóstico, se debe realizar una biopsia de la adenopatía de mayor tamaño (evitando en lo posible las inguinales)

 

Síndrome mononucleósico

Presencia de una tríada clásica de síntomas como fiebre, adenopatías cervicales e inflamación de faringe y amígdalas.

Causas infecciosas (99%):

VEB (50-90%): Es la causa más frecuente, responsable de la Mononucleosis infecciosa.

No-VEB:

Virus: las más frecuentes son el CMV, y los herpesvirus (sobre todo parece relacionado con el tipo 6). También rubéola, adenovirus, enterovirus, VHB, VHA, VHS -1 y VIH (típico de la primoinfección).

Bacterias: brucella, bartonella, salmonella, turalemia, leptospirosis, streptococcus pyogenes, Mycobacterium tuberculosis (adenitis tuberculosa).

Protozoos: toxoplasmosis.

 

Causas no infecciosas (<1%):

Tejido conectivo: LES, sarcoidosis, enfermedad de Kawasaki.

Neoplasias de células linfoides: leucemias, linfomas (enf. de Hodgkin, etc).

Reacciones de hipersensibilidad a fármacos como la fenitoína, carbamacepina y el ácido paraaminosalicílico.

 

 

Conclusión:

Colegas, las adenomegalias y la fiebre constituyen una alarma que, si se escucha con prudencia, te dará la pista para un diagnóstico y un tratamiento que salvan vidas. La clave no es la receta mágica, sino la utilidad del pensamiento crítico que te guiará en la búsqueda de la verdad.

 

El médico joven que entienda esto, sabrá que la victoria no es el diagnóstico que se encuentra, sino el diagnóstico que se construye.