Fiebre y Dolor Abdominal

 

El Laboratorio a solicitar ante un Abdomen Doloroso y Fiebre

 

Por Gustavo Smilasky: quien sabe que un buen diagnóstico no es un hallazgo, sino una construcción

 

Introducción:

 

El paciente que se presenta con dolor abdominal y fiebre es uno de los mayores desafíos de nuestra práctica. Es un rompecabezas con demasiadas piezas que pueden encajar en un cuadro benigno o en un abdomen agudo quirúrgico, que requiere una acción inmediata. La tentación de pedir análisis sin una brújula clara es enorme, y puede llevarnos a diagnósticos erróneos ya la pérdida de un tiempo invaluable.

 

En este informe, vamos a desentrañar el manejo de este complejo cuadro. Hablaremos de un método de pensamiento que te permitirá usar el laboratorio para diferenciar entre una gastroenteritis, una apendicitis o una enfermedad inflamatoria pélvica.

 

La Primera Batería - El Mapa Inicial

El primer paso es descartar las causas más graves y tener un mapa general del estado del paciente. Estos son los análisis que debes pedir de entrada, con una justificación clara para cada uno:

La valoración del abdomen agudo debe incluir una analítica básica con fines diagnósticos y con valor de preoperatorio si el paciente requiriera intervención quirúrgica. La extracción debe incluir:

Hemograma (valorar anemia, leucocitosis sin olvidar que en la sepsis se puede observar leucopenia y plaquetopenia)

Bioquímica con función renal, estudio de iones, gases venosos, perfil hepático (patología hepatobiliar), troponina (sospecha de IAM), amilasa-lipasa (no olvidar que una amilasa menor de tres veces los valores normales puede aparecer en múltiples procesos abdominales, no sólo pancreáticos), y coagulación. Se debe solicitar orina (se observa hematuria en el cólico renal y piuria en la infección urinaria) y en mujeres jóvenes el test de embarazo.

Eritrosedimentación (VSG) y/o PCR (Proteína C Reactiva):

Estos marcadores de la inflamación te darán una idea de la intensidad del proceso. Una VSG alta te dirá que la inflamación es crónica y una PCR alta te dirá que el cuerpo está luchando.

 

La Búsqueda del Sospechoso. El Interrogatorio

La clave es el interrogatorio y el examen físico. Tu brújula de pensamiento te dirá qué camino tomar.

 

Si el paciente tiene diarrea:

 

Coprocultivo y Parasitológico de materia fecal: Para diferenciar una gastroenteritis infecciosa de una no infecciosa. Si el cuadro es grave o prolongado, es una herramienta indispensable.  Las bacterias invasivas como: Salmonella sp, Campylobacter sp, Shigella sp, Yersinia enterocolitica y Escherichia coli enteroinvasiva, producen diarrea con moco y la sangre, fuerte dolor cólico o abdominal y fiebre. Las bacterias toxigénicas como: Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Staphylococcus aureus, Bacilus cereus, Clostridium perfringens y Escherichia coli enterotoxigénico, producen una diarrea sin sangre, con deposiciones muy abundantes. frecuentes y líquidas, poco dolor abdominal y ausencia de fiebre.

 

Si el paciente no tiene diarrea:

 

Hemograma: El hematocrito puede estar aumentado en los casos más graves por hemoconcentración. La leucocitosis es frecuente pero no tiene valor para diferenciar una necrosis infectada de una necrosis estéril.

 

Función Hepática (GOT, GPT, Bilirrubina, Fosfatasa Alcalina): Si el dolor es en el cuadrante superior derecho, estos análisis te darán una idea del estado del hígado y de la vía biliar.

 

Bioquímica: Es frecuente la hiperglucemia en las pancreatitis agudas. Un 25% de los casos presentan hipocalcemia. La presencia de hipercalcemia en una pancreatitis aguda debe hacernos pensar que esa es la causa. El aumento de creatinina y urea generalmente es secundario a deficiencia de líquidos (insuficiencia renal prerrenal) pero a veces se produce necrosis tubular aguda. AST, ALT, FA, GGT y bilirrubina pueden estar aumentados.

 

Amilasa y Lipasa: Si el dolor es en epigastrio o se irradia al dorso, estos análisis son la clave para el diagnóstico de pancreatitis.

El aumento de amilasa más de 3 veces el límite superior de la normalidad es muy específico de pancreatitis aguda. Aumenta en las primeras 6-12 horas y retorna a la normalidad en 3-5 días.

Sólo tiene valor diagnóstico, no tiene valor pronóstico (niveles más altos no indican PA más grave) y no sirve para monitorizar la evolución. La amilasa tiene una serie de limitaciones:

Puede ser normal (raro, <10%) por retraso en la obtención de muestras • de sangre, por exacerbación aguda de una pancreatitis crónica o por hipertrigliceridemia (interfiere con la medida de amilasa y provoca niveles falsamente bajos, aunque el suero de estos pacientes es de aspecto lechoso).

Puede aumentar en numerosas situaciones clínicas no relacionadas con el páncreas. El diagnóstico diferencial más importante es con procesos intraabdominales graves como la perforación de víscera hueca (lo más frecuente es una úlcera péptica perforada) y la isquemia intestinal, que producen aumento de amilasa y lipasa.

Amilasa en orina. Existe hiperamilasuria en la pancreatitis aguda pero la amilasa en orina no ofrece ventajas sobre la amilasa sérica excepto para el diagnóstico de la macroamilasemia, que da lugar a unos niveles elevados de amilasa sérica con niveles de amilasa en orina normales. En este cuadro sin consecuencias clínicas, la amilasa sérica se une a una inmunoglobulina o proteína sérica anormal formando un complejo demasiado grande para ser filtrado por los glomérulos renales.

Lipasa sérica: El aumento de lipasa más de 3 veces el límite superior de la normalidad es indicativo de pancreatitis aguda. Con respecto a la amilasa en el diagnóstico de PA:

Ventajas: Permanece elevada más tiempo que la amilasa (7-14 días) por lo que puede ser útil en pacientes que acuden días después de haber comenzado el dolor. Es más específica que la amilasa porque permanece normal en procesos extra-pancreáticos en los que aumenta la amilasa, como enfermedades salivares, procesos ginecológicos, tumores productores de amilasa, cetoacidosis y macroamilasemia.

Inconvenientes: al igual que la amilasa, puede aumentar en ausencia de pancreatitis aguda en pacientes con procesos intra-abdominales graves como perforación de víscera hueca e isquemia intestinal.

 

Orina completa y Urocultivo: La orina es un reflejo de lo que ocurre en el abdomen. Un análisis de orina que muestra leucocitos, glóbulos rojos o cilindros, te orientará a una infección urinaria o a un problema renal.

 

Si el paciente es una mujer en edad fértil:

 

Prueba de Embarazo: Innegociable. Un embarazo ectópico es una de las causas más graves de dolor abdominal, y la primera causa de abdomen agudo en mujeres de esa edad.

 

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI): El diagnóstico es clínico, pero la PCR y la VSG están elevadas. Si sospecha una EPI, no te pierdas. Es una enfermedad que se puede tratar con antibióticos.

 

Los Estudios por Imágenes. La Visión del Detective

El laboratorio te da la pista. Las imágenes te dan la visión.

 

Radiografías: Son imprescindibles en el dolor abdominal agudo la RX Tórax PA y lateral (se hace en bipedestación), y la Rx de abdomen simple (se hace en decúbito supino).

• RX Tórax postero-anterior y lateral: valora patología pulmonar, neumoperitoneo, elevaciones diafragmáticas (traumatismo abdominal, absceso subfrénico, pancreatitis) o ensanchamiento mediastínico

• RX simple de abdomen: ausencia de la línea del psoas (patología retroperitoneal), patrón aéreo intestinal y luminograma patológico: imagen en “grano de café” (vólvulo), megacolon, dilatación y niveles hidroaéreos en la obstrucción con ausencia de aire en tramos distales en el tipo mecánico, signo del colon cortado en la pancreatitis), aire ectópico (neumoperitoneo, gas en la porta y pared intestinal en la isquemia mesentérica, imagen en miga de pan con nivel hidroaéreo en el absceso), calcificaciones, masas, líquido libre (patrón en vidrio esmerilado) y cuerpos extraños.

• RX simple en bipedestación, o bien en decúbito lateral derecho: son muy útiles para valorar niveles hidroaéreos o neumoperitoneo

•Rx con contraste:

❍ El enema opaco, se pide menos, y puede ayudar a discernir si la distensión abdominal es por obstrucción mecánica o íleo paralítico.

❍ La seriada esófago-gastro-duodenal con contraste hidrosoluble, sólo se emplea en sospecha de perforación sin neumomediastino/neumoperitoneo.

❍ Tránsito gastrointestinal: casi no se usa en el abdomen agudo. Puede diagnosticar un síndrome adherencial.

 

Ecografía Abdominal: Si el dolor es en el cuadrante superior derecho (colecistitis) o si la paciente es una mujer con dolor en el bajo abdomen (problemas ginecológicos), la ecografía es la herramienta de elección.

 

Tomografía Computada: Si la sospecha es de un abdomen agudo quirúrgico (apendicitis, diverticulitis, etc.), la tomografía computada es el juicio final.

 

Paracentesis: debe realizarse en la urgencia si se objetiva ascitis y dolor abdominal. Permite estudiar la etiología de la ascitis, diagnosticar la peritonitis bacteriana espontánea del paciente cirrótico, y orientar a una causa secundaria (p.e. perforación) que puede precisar otros estudios complementarios o tratamiento quirúrgico.

Arteriografía: si se sospecha isquemia mesentérica aguda.

Endoscopia: no suele pedirse para valoración urgente del dolor abdominal, no obstante, la colonoscopia es útil para evitar la cirugía urgente en el vólvulo de sigma. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), no se suele realizar de urgencia, aunque puede ser útil en cuadros de colangitis aguda asociados a shock séptico, y en algunas pancreatitis agudas severas litiásicas.

 

Conclusión: El Médico como Detective

Colegas, el abdomen doloroso y la fiebre es un rompecabezas. Y el laboratorio es una pieza crucial. Pero no te pierdas en el laberinto de los resultados. Usa tu brújula: tu historia clínica, tu examen físico, tu brújula de pensamiento, y el laboratorio te dará la pista que necesitas para encontrar la verdad.