Fiebre y dolor osteoarticular

 

Fiebre y Dolor Osteoarticular: Un Acto de Sensibilidad y Lógica

 

Introducción: La Historia Oculta en el Hueso y la Articulación

 

Cuando un paciente se presenta con dolor en huesos y articulaciones acompañadas de fiebre, no solo tenemos un cuadro clínico. Tenemos una historia. El dolor osteoarticular y la fiebre son el lienzo en el que se pinta un padecimiento que puede ser tan diverso como un germen que invade una articulación, una enfermedad autoinmune o una neoplasia. El abordaje de este cuadro exige un método de pensamiento que nos permita usar los análisis no como una lotería, sino como una confirmación de la historia que el paciente nos está contando.

 

En este informe, nos inspiraremos en la vocación que nos mueve para abordar este complejo cuadro. Hablaremos de una lógica de pensamiento que nos permitirá usar los análisis de laboratorio y los estudios de imagen para diferenciar entre las causas infecciosas, reumatológicas y oncológicas, sin perdernos en el camino.

 

La Primera Mirada

Antes de cualquier análisis, tu mirada, tu escucha y tu palpación son las herramientas más poderosas que tienes. El dolor óseo y la fiebre son la firma de un problema que, en su origen, puede ser muy diverso.

El gold estándar para el diagnóstico de la infección osteoarticular asienta en el nivel de sospecha clínica.

Ni las pruebas de laboratorio ni de imagen son diagnósticas, por lo que es preciso una anamnesis y una exploración física minuciosa

Laboratorio, solicitar siempre:

- Hemograma: ocasionalmente presentan leucocitosis con neutrofilia. En el caso de osteomielitis, los leucocitos suelen ser normales en el 60% de los casos. El recuento leucocitario no es un dato fiable, pues puede ser normal en la infección osteoarticular.

- Bioquímica, que incluya PCR y VSG. Su elevación es frecuente, aunque inespecífica. La combinación de ambas incrementa su utilidad inicial, siendo improbable la existencia de una infección osteoarticular si no se elevan los primeros días. La VSG se eleva a partir del 2º o 3º día de infección, y normaliza sus valores pasadas unas 3 semanas del inicio del tratamiento. Se ha de tener en cuenta que es un parámetro muy sensible pero poco específico, pues se eleva en fracturas y enfermedades subyacentes. No es valorable en neonatos, tratamientos crónicos con corticosteroides y sintomatología de menos de 48 horas de evolución. La PCR se eleva pasadas 6 horas del inicio de la infección, alcanzando un pico máximo al 2º día y normalizándose su valor a la semana de inicio de tratamiento correcto. Es el mejor parámetro para evaluar la respuesta adecuada al tratamiento. La PCR es útil para saber la respuesta al tratamiento, pues tiene un descenso rápido en 48-72 horas si la evolución es favorable. La VSG no es útil para monitorizar la respuesta a corto plazo, pues se mantiene elevada bastantes días, aunque la evolución sea favorable.

- Hemocultivo: debe recogerse siempre para intentar la identificación del microorganismo responsable, aunque su rentabilidad es < 50%. La técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR) permite identificar patógenos difíciles de cultivar y es útil en la diferenciación temprana entre Staphylococcus Aureus meticilino sensible y MRSA Staphylococcus Aureus meticilino resistente. En un paciente con sospecha de una infección sistémica, el hemocultivo es vital para identificar el germen. Su rendimiento es del 75% en artritis séptica, pero menor en osteomielitis.

• Tomas de muestras para cultivo de posibles lesiones extraarticulares cuando existan lesiones cutáneas, garganta, etc

 

La artrocentesis

Consiste en la aspiración mediante punción articular del líquido sinovial. Está indicada en toda mono o poliartritis sin filiar, y es muy aconsejable su realización en la urgencia hospitalaria con dos fines: mitigar el dolor y orientar el diagnóstico. Deben estudiarse los siguientes aspectos:

• Características macroscópicas: volumen, color, transparencia y viscosidad.

• Estudio microscópico: recuento celular (hematíes y leucocitos por mm3 que contiene el líquido sinovial estudiado), estudio citológico (porcentaje de leucocitos polimorfonucleares y mononucleares, células LE y células de Reiter) y examen en fresco para estudio de cristales.

• Bioquímica: glucosa, proteínas y ácido láctico.

• Inmunología: factor reumatoide, complemento, inmunoglobulinas

•Microbiología: tinciones y cultivos orientados a la identificación de microorganismos. El líquido sinovial obtenido por punción se ha de enviar a laboratorio para recuento celular y gram. Podemos así distinguir una artritis séptica aguda de otras causas de artritis

Aporta un diagnóstico de certeza y la posibilidad de instaurar tratamiento antibiótico específico. El momento de obtención y la elección de la zona de toma son críticos. A pesar de esto debemos realizar todos los esfuerzos para obtener un cultivo específico antes de comenzar con la terapia antibiótica. Los cultivos de lesiones superficiales y tractos fistulosos no son fiables, y habitualmente aparecen contaminados de estafilococos coagulasa (+) y resultan ser polimicrobianos. La muestra preferida en la mayoría de las infecciones bacterianas es el aspirado de material purulento en profundidad o de líquido sinovial. También se puede utilizar una biopsia en profundidad o de líquido sinovial. También se puede utilizar una biopsia en profundidad. En determinadas infecciones fúngicas es preferible la biopsia de los bordes de la herida.

Se deben enviar muestras en cultivo para aerobios y anaerobios y realizar la toma con jeringa libre de aire (para evitar la contaminación de bacterias presentes en el aire).

La realización de una tinción de gram inicialmente permite instaurar tratamiento empírico, conociendo la morfología y gram del microorganismo.

Cuando se aísla el germen se puede determinar su sensibilidad a diferentes antibióticos y así pautar tratamiento antibiótico específico

Osteomielitis Aguda

Etiología: S. aureus es el germen más común en todas las edades (50-80%).

Estreptococo B (en recién nacido). Neumococo. Haemophilus influenzae (entre

los 6 meses y los 4 años). Bacilos enterógenos (E. Coli y Salmonellas en A. Falciforme). Pseudomonas en ADVP. Fúngicas en pacientes crónicos con tratamientos intravenoso de larga duración.

Osteomielitis Crónica

Puede aparecer tanto por evolución a la cronicidad de una osteomioelitis aguda como postraumáticas y postquirúrgicas, formas típicas del adulto.

El germen que se encuentra con más frecuencia es el S.Aureus.

Recientemente se ha incrementado la frecuencia de infecciones óseas crónicas por gram (-) (P. aeruginosa, proteus….) y anaerobios.

Clínica:

Se caracteriza por la alternancia de brotes agudos con periodos de remisión clínica. Durante las reagudizaciones aparece dolor, tumefacción, eritema y fístulas activas. La VSG sólo se encuentra elevada durante las fases de reagudización, al igual que la leucocitosis con neutrofilia.

Radiología:

Los signos fundamentales de la osteomielitis crónica son la osteocondensación, el engrosamiento cortical (principalmente a nivel metafisario) y la presencia de secuestros.

 

 

La Senda del Diagnóstico

El diagnostico no es una adivinanza. Es una conversación entre lo que el paciente nos dice y lo que los análisis nos confirman.

 

Si la sospecha es de Artritis Séptica: La punción articular y el análisis del líquido sinovial son el acto de confirmación. El recuento celular, la tinción de Gram y el cultivo con antibiograma nos darán un diagnóstico certero. La mayoría de las artritis sépticas son causadas por Staphylococcus aureus, y las monoarticulares son en su mayoría no gonocócicas.

 

Si la sospecha es de Osteomielitis: La radiografía es el primer examen, que nos mostrará una lesión o una destrucción. Si la radiografía es inconclusa, la resonancia magnética (RM) es el examen de elección. El juicio final es la biopsia ósea, el único método para obtener un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento.

Si la sospecha es de una Enfermedad Reumatológica: Los marcadores de autoinmunidad, como el factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares (ANA), son una pista. Un aumento del ácido úrico nos orientará a una gota.

 

Si la sospecha es de una Enfermedad Sistémica: Las serologías son una herramienta útil. Si el paciente tiene un antecedente de picadura de garrapata, la serología para la enfermedad de Lyme es vital. Si tiene un viaje reciente, la serología para dengue, chikunguña o zika es clave.

 

La Visión del Cuidado. Las Imágenes como Confirmación

El laboratorio te da la pista. Las imágenes te dan la visión. La ecografía articular, la radiografía, la tomografía y la resonancia magnética son herramientas que nos permiten tener una visión del problema. Pero, como en toda práctica, la decisión de usarlas debe ser con prudencia y con un objetivo claro.

Los signos radiológicos son tardíos con respecto a la clínica, apreciándose destrucción ósea pasados 10-12 días del inicio de los síntomas (se precisa destrucción del 30 a 50% de la matriz ósea para que aparezca una lesión lítica en la radiografía convencional). Al principio sólo muestran tumefacción de partes blandas, ensanchamiento articular o discreta osteoporosis metafisaria.

La tomografía axial computarizada ayuda a evaluar la extensión de la afectación intramedular.

La colección purulenta intramedular desplaza a la médula ósea, apreciándose como una zona hiperdensa en la TAC.

También se puede visualizar gas intramedular, osteoporosis de la zona afectada y la presencia de un absceso subperióstico.

La gammagrafía da una imagen más fisiológica que anatómica del proceso. Las otras pruebas de imagen muestran las consecuencias anatómicas de la infección, pero no detectan el proceso inflamatorio en sí. La gammagrafía con pirofosfato de tecnecio 99m produce hipercaptación en el 90 a 95% de los casos tras 24-48 horas del comienzo.

Detecta básicamente actividad osteoblástica, por lo que resulta positiva en osteomielitis, enfermedades articulares degenerativas, tumores, traumatismos y cambios postquirúrgicos. La gammagrafía con galio y leucocitos marcados con indio-111 ayudan al diagnóstico cuando se combinan con la gammagrafía con tc99m, ya que son menos sensibles pero más específicas, confirmando que la hipercaptación con tc99m se debe a un proceso infeccioso. La gammagrafía también sirve para controlar la evolución del proceso y la utilidad terapéutica.

La resonancia magnética detecta cambios intramedulares mucho antes que la radiografía convencional. Aun así, los cambios iniciales detectados por la RMN son inespecíficos, provocados por cualquier proceso que curse con edema e hiperemia (tumores, enfermedades inflamatorias y fracturas). Es considerada de elección para valorar la osteomielitis a nivel vertebral.

 

Conclusión:

Colegas, el dolor osteoarticular y la fiebre son un lienzo en blanco. Y tu rol no es el de un técnico que lee números, sino el de un artista que, con su intuición, su conocimiento y su sensibilidad, es capaz de pintar el diagnóstico y el tratamiento adecuado. El médico que entienda esto, sabrá que la victoria no es el diagnóstico que se encuentra, sino el diagnóstico que se construye con amor y con paciencia.

Te recomiendo ver otra entrada del blog con el tema Infecciones Osteoarticulares Asociadas a Prótesis Articulares del 26 de julio de 2025