Ictericia y Fiebre

 

Ictericia y Fiebre

Un llamado a la sensibilidad y a la lógica, para que el diagnóstico a través del laboratorio, sea un acto de cuidado

 

 

Introducción: La Piel, un Lienzo de Historias Silenciosas

 

Cuando un paciente se presenta con la piel y los ojos teñidos de amarillo, y un calor que anuncia un proceso inflamatorio, no solo tenemos un cuadro clínico. Tenemos una historia. La ictericia y la fiebre son el lienzo en el que se pinta un padecimiento que puede ser tan diverso como un virus que viaja por el torrente sanguíneo, una bacteria que se esconde en la vía biliar, o un problema que no es de origen infeccioso, como una enfermedad hematológica o una neoplasia.

 

En este informe, nos inspiraremos en la vocación que nos mueve para abordar este complejo cuadro. Hablaremos de una lógica de pensamiento que nos permitirá usar los análisis no como una lotería de diagnósticos, sino como una confirmación de la historia que el paciente nos está contando.

 

La Primera Mirada. El Testimonio del Cuerpo

Antes de cualquier análisis, tu mirada, tu escucha y tu palpación son las herramientas más poderosas que tienes. La ictericia y la fiebre son la firma de un problema que, en su origen, puede ser muy diverso.

 

Hemograma: Es el primer reflejo de lo que ocurre en el interior. Nos mostrará si hay una anemia hemolítica (que se sospecha por la ictericia), una leucocitosis (infección bacteriana), una leucopenia (infección viral) o monocitosis (infecciones crónicas).

 

Los Marcadores de la Lucha: La eritrosedimentación (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) nos darán una idea de la intensidad del proceso. Una VSG alta nos habla de un proceso inflamatorio de larga data. Una PCR alta, de una inflamación aguda.

 

Hepatograma:

Componentes del hepatograma

Enzimas

·         Hepatocelulares (TGO, TGP, LDH)

·         Canaliculares (FAL, GGT, 5 NT)

Bilirrubina (total, directa e indirecta)

Pruebas de función hepática (tiempo de protrombina, factor V, albúmina, colinesterasa, colesterol)

 

La correcta interpretación de un hepatograma alterado es fundamental porque:

·         Es el motivo más frecuente de consulta en hepatología

·  Algunas condiciones se diagnostican solo por las alteraciones típicas del hepatograma

·         Es fundamental para el reconocimiento y caracterización precoz de enfermedades hepáticas

·         Pone en evidencia hepatopatías agudas y crónicas asintomáticas

·        2.5% de la población normal puede tener valores elevados de FAL o transaminasas

Tipos de alteraciones en el hepatograma

1.       Patrón de alteración hepatocelular o necrosis

2.      Patrón de lesión biliar o colestasis

3.      Patrón mixto

4.     Hiperbilirrubinemia

5.      Alteración de las pruebas de función hepática

 

Patrón de lesión hepatocelular o necrosis

Predominan las transaminasas, FAL y GGT normal o aumentadas < 3 veces el valor normal, bilirrubina normal o aumentada.

Transaminasas

Las transaminasas aumentan debido a filtración por injuria de la membrana, apoptosis o por necrosis hepatocelular.

	TGP	TGO
Localización tisular	Hígado, riñón, corazón, músculo	Corazón, músculo, hígado y riñón
Disposición celular	Citoplasmática	Citoplasma y mitocondrial
Vida media	47 +/- 10 h	17 +/- 5 h
Aumento del BMI	Aumenta 40 – 50%	Aumenta 40 – 50%
Ejercicio extremo	Aumenta 50%	Aumenta 300%
Variación diaria	45% disminuye de noche	-
Variación de un día a otro	10 – 30%	5 a 10%

 

 

Según el valor absoluto

·      Transaminasas > 15 veces VN: INJURIA HEPÁTICA AGUDA (ej. Hepatitis aguda A-E, hepatotoxicidad, otros virus CMV, EBV).

·         Transaminasas < 5 veces VN: INJURIA HEPÁTICA CRÓNICA (ej. Hepatitis crónica B-C, hemocromatosis, enfermedad por alcohol).

 

Existen 3 entidades crónicas que pueden reagudizarse y presentarse como injuria hepática aguda:

·         Hepatitis autoinmune

·         Hepatitis B crónica

·         Enfermedad de Wilson

 

Según la relación TGO/TGP (cociente normal TGO/TGP: 1.3)

•         > 2 (valores < 300 U/L): hepatitis alcohólica

•         > 2 (valores > 40 veces VN): hepatitis isquémica / hepatitis toxica por fármacos

•         < 1 (valores > 15 veces VN): hepatitis viral aguda

•         1-2 (valores < 5 veces VN): fibrosis o cirrosis

 

Según la relación con el resto de las determinaciones del hepatograma

v  Aumento exclusivo de ambas transaminasas sin importar cual predomine

Ø  Miopatías congénitas o adquiridas, predomina la TGO

Ø  Ejercicio extremo (maratón), predomina la TGO

Ø  Anemia hemolítica

Ø  Leucocitosis con neutrofilia

Ø  Hipertiroidismo

Ø  Insuficiencia suprarrenal

Ø  Enfermedad celíaca

v  Aumento aislado de TGO o de TGP

Ø  Macroenzima (carácter benigno, no requiere tratamiento)

 

Lactato deshidrogenasa (LDH)

Enzima que cataliza una reacción reversible de lactato a piruvato. Presenta poca especificidad por amplia distribución tisular (músculo esquelético y cardíaco, eritrocitos, cerebro, riñón e hígado). El aumento marcado y transitorio es característico de hepatitis isquémica. Un aumento sostenido con aumento concomitante de FAL sugiere infiltración maligna.

 

 

 

 Patrón de colestasis

Aumento predominante de FAL y GGT con transaminasas normales o aumentadas 2-5 veces el valor normal, bilirrubina normal o aumentada.

Fosfatasa alcalina (FAL) Hidroliza los ésteres de fosfato orgánico en medio alcalino.

Hígado: en la región apical canalicular de los hepatocitos (< 30%) y en las células de los ductos biliares (> 70%).

Otros sitios: placenta, mucosa ileal, riñón y hueso.

Estimulación metabólica: durante la adolescencia y el embarazo.

Factor	Cambio
Ingestión de alimentos	Aumenta 30%  grupos sang B Y 0
Aumento del BMI	Aumenta 25%
Fumar	Aumenta 10%
Anticonceptivos	Disminuye 20%

 

Vida media: 3-7 días.

Aumenta por incremento de su producción y por liberación de células dañadas (MTS hepáticas y óseas, CA próstata).

Es un marcador sensible, pero no específico de enfermedades obstructivas hepáticas.

Origen hepático: aumento concomitante de GGT o 5 NT.

Gamma-glutamil transpeptidasa (GGT)

Tejidos ricos en esta enzima: riñón, páncreas, hígado, intestino, próstata, bazo, pulmón. En hígado se localizar en: membranas REL, microsomas, conductos biliares.

Microsómica: inducible por alcohol y fármacos (anticonvulsivantes, warfarina, estrógenos, etc).

GGT/FAL > 2.5: altamente sugestivo de alcohol.

Vida media: 28 días.

5-nucleotidasa (5-NT)

Es una FAL presente en muchos tejidos pero que aumenta significativamente sólo en las enfermedades del hígado.

Es útil para certificar el origen hepático o extrahepático de la FAL.

FAL aumentada con GGT normal	FAL normal con GGT aumentada	FAL y GGT aumentadas
Situaciones no patológicas: 3er trimestre embarazo Etapa de crecimiento Luego de una comida grasa (griupos B y 0) Mujeres posmenopáusicas Forma familiar benigna	Extrahepáticas: Pancreatitis aguda IRC EPOC DBT AR Hipertiroidismo	FAL > 5 veces VN Tumores hepáticos: Primarios / Mts (junto con LDH aumentada y bilirrubina normal, sugieren patrón inflamatorio maligno) Obstrucción biliar: Colangiocarcinoma, Cáncer de páncreas Litiasis coledociana
Situaciones patológicas: Extrahepático: Enfermedades óseas Hiperparatiroidismo secundario Enf de Paget   Hepático Colestasis con GGT normal Colestasis benigna recurrente Colestasis por estrógenos Colestasis gravídica Colestasis intrahepática familiar progresiva	Hepáticas: Sin daño hepático: Inducción enzimática (alcohol)   Con daño hepático: Importante en pediatría (FAL pierde valor)	FAL < 5 veces V.N. CBP CEP Hepatotoxicidad por fármacos

 

 

Patrón mixto

Cuadro que se presenta con aumento de transaminasas en enfermedades colestásicas o ante un aumento de FAL en enfermedades hepatocelulares.

Hay que jerarquizar anamnesis y examen físico. Se ve frecuentemente en lesiones hepáticas por fármacos y síndromes de superposición (hepatitis autoinmune + CBP o CEP).

 

Hiperbilirrubinemia

Bilirrubina > 1.2 mg/dl

Aislada

·         Bilirrubina indirecta

Ø  Hemólisis

Ø  Cirrosis avanzada

Ø  Defectos hereditarios (síndrome de Gilbert y de Crigler Najar)

·         Bilirrubina directa

Ø  Trastornos del metabolismo (enfermedad de Dubin Jonson y de Rotor)

 

Asociada a aumento enzimático

·         Hiperbilirrubinemia en enfermedades hepatocelulares

Ø  Disminución de la masa funcional hepática

·         Hiperbilirrubinemia en enfermedades colestásicas

Ø  Ductopenia

Ø  Obstrucción biliar

·         Hiperbilirrubinemia desproporcionada al aumento enzimático

Ø  Hepatitis alcohólica

Ø  Sepsis

Ø  Congestión hepática severa (pericarditis constrictiva, valvulopatía tricuspídea, etc)

Alteración de las pruebas de función hepática de producción o excretora

Tiempo de protrombina (TP)

·         Mide actividad de factores I, II, V, VII y X. Los factores II, VII, IX y X son activados por la vitamina K. Vida media: 48 hs.

·         Antes de plantear su déficit por causa hepática, descartar:

·         Deficiencia de vitamina K: factor V normal.

·      Causas: colestasis, malabsorción, déficit nutricional, toma de ATB que alteren la flora intestinal.

·         CID: factor VIII bajo.

Albúmina

·      Nivel < 3 mg/dl: enfermedad parenquimatosa hepática. Evalúa severidad de la cirrosis. Vida media: 20 días.

·    Hipoalbuminemia de causa no hepática: enteropatía perdedora de proteínas, síndrome nefrótico, malnutrición.

Colesterol

·         Aumenta en colestasis crónicas.

·         Disminuye en insuficiencia hepatocelular, ayuno, desnutrición y sepsis.

Pseudocolinesterasa

Vida media: 10-13 días. Marcador útil en insuficiencia hepatocelular subaguda y crónica

 

¿Cuándo repetir el hepatograma?

·         Resultado cercano al valor normal

·         Alteración de un componente aislado

·         Sospechar error de laboratorio

·         Origen extrahepático

·         Informe sin adjuntar el valor normal

 

 

La Senda del Diagnóstico. La Historia de un Padecimiento

El diagnostico no es una adivinanza. Es una conversación entre lo que el paciente nos dice y lo que los análisis nos confirman.

 

Hepatitis Infecciosa: Si la sospecha es de una hepatitis viral, el análisis de las transaminasas, con un aumento de más de 10 veces su valor normal, es una alarma que nos orientará a una serología para los virus A, B y C. La serología para otros virus (CMV, Epstein-Barr, etc.) también puede ser necesaria.

 

Infección de la Vía Biliar: Colangitis: Si la sospecha es de una colangitis, el aumento de la fosfatasa alcalina y de la bilirrubina directa es una firma de que la vía biliar está inflamada. La ecografía abdominal nos dará una visión del estado de la vesícula biliar y de las vías biliares.

 

Enfermedades ocultas (Tifoidea y otras): El caso de la hepatitis por Salmonella es un recordatorio de que la ictericia no siempre es por un virus. En estos casos, el diagnóstico se hace con un hemocultivo, y es crucial tener un alto índice de sospecha. En el paciente con fiebre tifoidea, los valores de transaminasas no suelen superar los 300 UI, lo que nos da una pista para un diagnóstico diferencial.

 

La Visión del Cuidado. Las Imágenes como Confirmación

Ecografía abdominal: Te dará una idea del estado del hígado, de la vía biliar y del bazo.

 

TAC: Tiene una eficacia similar a la ecografía en el diagnóstico de colestasis. Visualiza mejor el páncreas. No permite ver cálculos no calcificados.

 

Ecoendoscopia: mayor sensibilidad y especificidad que TAC en el estudio de la vía biliar. Es diagnóstica y terapéutica. Procedimiento invasivo (requiere sedación), pero útil el diagnóstico diferencial de las pancreatitis "idiopáticas" (hasta un 30% son litiásicas no detectadas por otros procedimientos excepto CPRE) y en el tratamiento de enfermos especiales (no radiables, p ej, embarazadas).

 

Colangiorresonancia: Es el examen de elección si sospechas una obstrucción de la vía biliar, más caro pero menos invasivo

 

CPRE: Actualmente es considerado el gold-standard en el diagnóstico y en el tratamiento no quirúrgico de la ictericia obstructiva. Es un procedimiento invasivo (requiere sedación) pero permite el tratamiento de manera fisiológica (en el extremo de la vía desde el propio tubo digestivo, al contrario que la cirugía).

 

Conclusión

Colegas, la ictericia y la fiebre son un lienzo en blanco. Y tu rol no es el de un técnico que lee números, sino el de un artista que, con su intuición, su conocimiento y su sensibilidad, es capaz de pintar el diagnóstico y el tratamiento adecuado. El médico que entienda esto, sabrá que la victoria no es el diagnóstico que se encuentra, sino el diagnóstico que se construye con amor y con paciencia.