Diálogo entre médicos: Celulitis y Erisipela Claves para el diagnóstico diferencial

Diálogo entre médicos

Celulitis y Erisipela 

Claves para el diagnóstico diferencial

Acompañanos en este diálogo entre colegas donde desglosamos las diferencias clínicas entre celulitis y erisipela. Analizamos la semiología, los factores de riesgo y el manejo terapéutico actual para médicos de atención primaria y guardia.

Introducción

 

A continuación tendrás una visión integral sobre diversas infecciones bacterianas de la piel y tejidos blandos, centrándose principalmente en la celulitis, la erisipela y la fascitis necrosante. Se detalla que estas afecciones suelen originarse por bacterias como el estreptococo del grupo A y el estafilococo, ingresando al cuerpo a través de lesiones cutáneas. Se explicarán las diferencias diagnósticas clave, señalando que la erisipela afecta capas superficiales con bordes definidos, mientras que la celulitis y la fascitis impactan tejidos más profundos.

Un tema recurrente es la alta tasa de error diagnóstico, donde condiciones como la dermatitis por estasis se confunden frecuentemente con infecciones activas. También se deben abordar estrategias de tratamiento con antibióticos, la importancia de la cirugía de urgencia en casos necróticos y métodos de prevención para evitar recurrencias. Finalmente, se deben analizar herramientas clínicas como la escala LRINEC y la relevancia de controlar factores de riesgo modificables como la obesidad y el linfedema.

 

Diálogo

 

Escenario:

Sala de médicos de un hospital universitario.

Personajes:

• Dr. Mateo (R1): Residente de primer año, evalúa al paciente inicialmente.

• Dra. Elena (R2): Residente de segundo año, supervisando.

• Dr. Vargas (Jefe de Residentes): Interviene para aclarar conceptos y aportar evidencia.

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Dr. Mateo: Elena, tengo un paciente de 58 años en la cama 4 con la pierna izquierda roja, caliente y edematizada. Tiene fiebre de 38.5 °C. Lo ingresé con el diagnóstico como "infección de piel y partes blandas", pero la verdad siempre me confundo. ¿Es una celulitis o una erisipela? En los libros parece claro, pero en la pierna del paciente no lo veo tan obvio.

Dra. Elena: Es la duda de siempre, Mateo. A veces se superponen, pero la clave está en la profundidad de la infección y la apariencia de los bordes. ¿Cómo se ve la lesión?

Dr. Mateo: La placa es roja brillante y está indurada. Lo que me hace dudar es que la hinchazón es bastante marcada.

Dra. Elena: Si te guías por la anatomía, recuerda que la erisipela es una infección más superficial; afecta la dermis superior y los linfáticos superficiales. Por eso, clínicamente deberías buscar un borde muy neto, bien delimitado, que hace un "escalón" entre la piel sana y la enferma. Además, por el compromiso linfático, suele tener ese aspecto de "piel de naranja".

Dr. Mateo: Este paciente tiene bordes, pero no diría que son "como dibujados con lápiz". Se difuminan un poco.

Dra. Elena: Entonces es más probable que sea una celulitis. La celulitis afecta la dermis profunda y el tejido celular subcutáneo. Al ser más profunda, la inflamación se dispersa lateralmente y los bordes son mal definidos, difusos e irregulares. Además, el color suele ser un rojo más oscuro o violáceo, menos "brillante" que en la erisipela.

Dr. Vargas: (Entrando a la sala) Escuché que debaten sobre la pierna de la cama 4. Más allá de los bordes, ¿preguntaron por la cronología de los síntomas? Eso a menudo se nos pasa.

Dr. Mateo: El paciente dice que empezó con fiebre y escalofríos ayer por la mañana, y la pierna se puso roja unas horas después.

Dr. Vargas: Ese es un dato clásico a favor de la erisipela. Los síntomas sistémicos (fiebre alta, escalofríos) suelen preceder a la aparición de la placa eritematosa debido a las exotoxinas del estreptococo. En la celulitis, la fiebre suele aparecer de forma más gradual y simultánea con la lesión local.

Dr. Mateo: ¿Y en cuanto al "bicho"? ¿No cubrimos lo mismo?

Dra. Elena: No exactamente. La erisipela es casi exclusivamente causada por Streptococcus beta-hemolítico del grupo A (S. pyogenes). En la celulitis no purulenta, los estreptococos (grupos A, B, C, G) siguen siendo la causa principal (75-80%), pero el Staphylococcus aureus también juega un rol, especialmente si hay purulencia, abscesos o heridas penetrantes.

Dr. Vargas: Exacto. Por eso, si es erisipela clásica, la Penicilina o Amoxicilina suele ser suficiente. Si es celulitis, generalmente usamos cefalosporinas de primera generación (como cefalexina o cefazolina) para cubrir también al estafilococo meticilino-sensible (SAMS). Ahora, Mateo, ¿descartaste que no sea un simulador? Recuerda que hasta el 30% de los ingresos por celulitis son diagnósticos erróneos.

Dr. Mateo: El paciente tiene la pierna hinchada, pensé en trombosis, pero tiene fiebre alta y leucocitosis.

Dr. Vargas: Bien. Podrías usar el score ALT-70 para estar más seguro. Evalúa Asimetría, Leucocitosis, Taquicardia y edad mayor a 70. Si te da un puntaje alto (≥5), es altamente predictivo de celulitis verdadera y te ayuda a descartar pseudocelulitis como la dermatitis por estasis.

Dra. Elena: Y ojo con el dolor, Mateo. Si el dolor fuera desproporcionado a lo que ves en la piel, o si vieras ampollas hemorrágicas o crepitación, tendríamos que correr.

Dr. Mateo: ¿Por la fascitis necrosante?

Dra. Elena: Sí. Esas son las "banderas rojas". La fascitis afecta la fascia profunda y corre muy rápido. Ahí el paciente puede tener anestesia cutánea (porque se mueren los nervios) y toxicidad sistémica severa.

Dr. Vargas: Para eso también hay ayudas, como el score LRINEC, que usa la PCR, leucocitos, hemoglobina, sodio, creatinina y glucosa. Un puntaje ≥6 levanta la sospecha de fascitis necrosante, aunque nunca reemplaza al juicio clínico si el paciente se ve tóxico.

Dr. Mateo: Entendido. En este caso: bordes algo difusos, evolución un poco más lenta que la erisipela explosiva, sin purulencia. Me inclino por celulitis no purulenta.

Dr. Vargas: De acuerdo. Inicia tratamiento empírico cubriendo Estreptococo y SAMS (como Cefazolina o Cefadroxilo). Y muy importante: marca los bordes con un rotulador para ver si avanza o retrocede en las próximas 48 horas.

Dra. Elena: Y no te olvides de elevar la pierna. El edema retrasa la curación y es un factor de riesgo para la recurrencia.

 

 

Conclusiones Y Diferencias definidas

 

Basado en el diálogo y la evidencia revisada, las diferencias clave para el diagnóstico diferencial son:

Característica	Erisipela	Celulitis Infecciosa
Profundidad	Superficial (dermis superior y linfáticos superficiales).	Profunda (dermis profunda y tejido celular subcutáneo).
Bordes	Netos, sobreelevados y bien delimitados (signo del escalón).	Difusos, irregulares y mal definidos; se mezclan con piel sana.
Aspecto Clínico	Rojo brillante, indurado, aspecto de "piel de naranja" (edema linfático).	Rojo oscuro o violáceo, tumefacción generalizada, menos indurada.
Inicio de Síntomas	Brusco/Agudo. La fiebre y escalofríos a menudo preceden a la lesión cutánea.	Más insidioso/gradual. Los síntomas locales y sistémicos suelen coincidir.
Etiología Principal	Streptococcus pyogenes (Grupo A) casi exclusivamente.	Streptococcus (Grupo A, B, C, G) y Staphylococcus aureus.
Manejo Antibiótico	Penicilina o Amoxicilina son de elección.	Cefalosporinas (ej. Cefalexina) o Dicloxacilina. Si hay pus o riesgo MRSA: TMP-SMX o Clindamicina.

 

Notas Adicionales:

• Diagnóstico de Exclusión: Usar herramientas como el score ALT-70 para descartar imitadores (dermatitis por estasis, TVP).

• Signos de Alarma (Fascitis Necrosante): Dolor desproporcionado, crepitación, ampollas hemorrágicas, anestesia cutánea y toxicidad sistémica rápida. Considerar score LRINEC.