Diálogo sobre Penicilina

 

Lugar: Sala de médicos de un hospital general. Tema: Un paciente con faringoamigdalitis que reporta ser "alérgico a la penicilina".

Dr. Lucas: Ana, ¿tienes un minuto? Tengo un paciente con una faringitis estreptocócica de libro. Quería mandarle penicilina, pero en su historia clínica tiene una alerta gigante de "Alergia a la Penicilina". Me frustra porque sé que es el mejor tratamiento, pero voy a tener que darle un macrólido.

Dra. Ana: Espera, Lucas, no te precipites. ¿Indagaste sobre esa alergia? Porque sabes que el etiquetado de "alérgico" es un problema enorme de salud pública. Aproximadamente el 10% de la población dice ser alérgica, pero cuando se les hacen las pruebas, menos del 5% realmente lo son.

Dr. Lucas: ¿Tanto así? El paciente me dijo que su madre le contó que de niño le salieron unas ronchas después de tomar amoxicilina.

Dra. Ana: Ese es el caso clásico. El 75% de los pacientes fueron etiquetados en la infancia, alrededor de los 3 años. Pero hay que recordar que muchos exantemas en la infancia son virales y coincidentes con la toma del antibiótico, no alérgicos. Además, la alergia no es para siempre. Los anticuerpos IgE disminuyen con el tiempo: a los 5 años, el 50% de los pacientes ya no reaccionan, y a los 10 años, más del 80% pierden la sensibilidad.

Dr. Lucas: O sea, que probablemente estoy usando un antibiótico de segunda línea, más caro y con más efectos adversos, por una etiqueta que quizás ya no sea válida. ¿Cómo lo manejo entonces? No puedo mandarlo al alergólogo ahora mismo por una faringitis.

Dra. Ana: Puedes estratificar el riesgo ahí mismo. Existe una herramienta llamada PEN-FAST. Son tres preguntas sencillas: ¿Hace cuánto fue la reacción? (si fue hace menos de 5 años suma puntos), ¿Hubo anafilaxia o angioedema? y ¿Requirió tratamiento grave?. Si el puntaje es bajo (menos de 3), el valor predictivo negativo es altísimo, del 96%.

Dr. Lucas: Si me da bajo riesgo, ¿qué hago?

Dra. Ana: La tendencia actual en pacientes de bajo riesgo es quitar la etiqueta directamente si la historia es incompatible con alergia (como dolor de cabeza o diarrea) o hacer una prueba de provocación oral directa con amoxicilina, sin pasar por pruebas cutáneas previas. De hecho, la vía oral es mucho más segura que la parenteral; el riesgo de anafilaxia grave por amoxicilina oral es anecdótico.

Dr. Lucas: Buen dato. Ahora, cambiando de tema, he notado que algunos colegas le tienen miedo a la penicilina incluso para indicaciones donde es insustituible.

Dra. Ana: Totalmente. La penicilina sigue siendo el estándar de oro para varias infecciones. Por ejemplo, en sífilis. Para la sífilis gestacional, la penicilina benzatínica es el único tratamiento eficaz que previene la transmisión vertical.

Dr. Lucas: Justo eso leí. Y si una embarazada tiene sífilis y es realmente alérgica (con riesgo de anafilaxia), no se le da otro antibiótico, ¿verdad?

Dra. Ana: Exacto. Si tiene alto riesgo de anafilaxia, se debe realizar una desensibilización a la penicilina. Es un protocolo donde se administran dosis crecientes del fármaco, preferiblemente por vía oral, hasta alcanzar la dosis terapéutica. Es la única forma segura de tratarla a ella y al feto, porque alternativas como las tetraciclinas están contraindicadas o no curan la infección fetal.

Dr. Lucas: En cuanto a las vías de administración, veo que en urgencias a veces abusan de la vía intramuscular o intravenosa para infecciones que podrían manejarse oral.

Dra. Ana: Sí. Para infecciones leves a moderadas como la erisipela o la faringoamigdalitis estreptocócica, la vía oral (fenoximetilpenicilina o amoxicilina) o la intramuscular (bencilpenicilina benzatínica) son las indicadas. La vía intravenosa (como la penicilina cristalina o sódica) se reserva para cuadros graves como la neurosífilis, meningitis meningocócica o endocarditis.

Dr. Lucas: Y volviendo a la alergia, ¿qué pasa si necesito usar una cefalosporina en este paciente etiquetado como alérgico a la penicilina? Siempre me da miedo la reactividad cruzada.

Dra. Ana: Ese es otro mito que debemos derribar. La reactividad cruzada "clásica" del 10% es cosa del pasado, probablemente debida a contaminación de los preparados antiguos. Hoy se sabe que la reactividad cruzada real es menor al 5%, y si usas cefalosporinas de tercera generación (como ceftriaxona o cefixima), es menor al 2%.

Dr. Lucas: ¿Depende de la estructura química, no?

Dra. Ana: Sí, depende mucho de las cadenas laterales (R1). Por ejemplo, la amoxicilina y el cefadroxilo comparten cadenas laterales idénticas, ahí sí hay más riesgo. Pero entre penicilina natural y cefalosporinas de última generación, el riesgo es mínimo.

Dr. Lucas: Entendido. Entonces, para resumir mi conducta con este paciente:

1. Hago una anamnesis detallada de su "alergia" (tiempo, síntomas) usando criterios como PEN-FAST.

2. Si fue un exantema leve en la infancia hace 20 años, el riesgo es muy bajo.

3. Podría considerar una prueba de tolerancia oral o prescribirle el tratamiento con seguridad, vigilando la primera dosis.

Dra. Ana: Exacto. Y recuerda, si alguna vez te encuentras con una anafilaxia real (que es rara, 0.01-0.04% de los tratamientos), el tratamiento de elección es la adrenalina intramuscular en la cara anterolateral del muslo, dosis de 0.01 mg/kg (máx 0.5 mg). No pierdas tiempo con corticoides o antihistamínicos al principio.

Dr. Lucas: Clarísimo. Voy a reevaluar a ese paciente y tratar de "desetiquetarlo". Es absurdo que siga evitando la penicilina por una erupción de hace dos décadas.

Dra. Ana: Así es. Menos etiquetas falsas significan menos resistencia antibiótica y mejores tratamientos