El Desafío de la Guardia #8

 

El Hueso que Duele y el Cultivo Negativo

Un caso de dolor persistente que obliga a la confirmación microbiológica y al tratamiento prolongado.

Presentación del Paciente y Anamnesis

Se presenta a la guardia un varón de 18 años, jugador de fútbol amateur, con un estado de salud previo excelente.

• Motivo de Consulta: Dolor persistente e incapacitante en el tercio medio del fémur derecho de 3 semanas de evolución, agravado por la noche.
• Síntomas: Fiebre intermitente de bajo grado (38.0​ºC), renguera y gran limitación funcional de la extremidad. Niega trauma.
• Antecedentes de Interés: Hace un mes, sufrió un raspón importante en la rodilla, que se curó sin complicaciones aparentes.

Examen Físico

• Local: Dolor exquisito y localizado al presionar el fémur. Hay un aumento de la temperatura local y leve edema, pero no hay signos externos de supuración ni de celulitis en la piel.
• Movilidad: Muy limitada por el dolor.

Los Primeros Estudios

Se solicitan análisis de laboratorio de urgencia:

Parámetro	Resultado	Valor de referencia	Pista Clínica
Leucocitos	12.500  / μL​	4.500−11.000  / μL​	Leucocitosis leve
PCR (Proteína C Reactiva)	120  mg/L	<5  mg/L	Inflamación sistémica severa
Hemocultivos	Negativos	(Se inician)	Sin confirmación bacteriana
Rx Simple de Fémur	Muestra engrosamiento perióstico y reacciones óseas sutiles, pero sin la lisis ósea franca típica de etapas tardías.	Sugiere proceso crónico/subagudo

---

El Desafío de la Guardia: La Pausa para el Juicio Clínico

PAUSA OBLIGATORIA DEL LECTOR:

1) ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más probable?

2) ¿Cuál es el estudio de imagen y, más importante, el estudio microbiológico definitivo que debe solicitarse para guiar el tratamiento?

---

Análisis de la Lógica (Tu Sabiduría)

1. Diagnóstico Sindrómico:

El cuadro clínico (dolor localizado, fiebre, limitación funcional, alta PCR) en un paciente joven que ha tenido una puerta de entrada (el raspón) es altamente sugestivo de Osteomielitis Hematógena Aguda o Subaguda (infección del hueso), siendo el agente más probable el Staphylococcus aureus.

2. La Trampa del Cultivo Negativo:

Los hemocultivos son negativos en más del 50% de los casos de Osteomielitis. El error fatal es no buscar la bacteria en el sitio de la infección.

3. La Secuencia de Estudios Cruciales (La Búsqueda de la Causa):

• Estudio de Imagen Definitivo: Resonancia Magnética (RM) con contraste: La RM es superior a la radiografía y a la TAC en las fases tempranas y subagudas. Permite visualizar el edema de la médula ósea y, crucialmente, descartar un absceso subperióstico o de partes blandas que pueda ser drenado.
• Estudio Microbiológico Definitivo (El Gold Standard): La indicación es la Biopsia Ósea Percutánea (guiada por TAC o RM) o la Toma de Muestra Abierta en Quirófano. Se debe obtener una muestra del hueso afectado y enviarla a Cultivo Bacteriológico e Histopatología .
• Justificación: Solo el cultivo del hueso o del absceso asociado confirmará la etiología, permitiendo el tratamiento dirigido y evitando un uso empírico de antibióticos de amplio espectro durante meses.

4. La Prevención Cuaternaria (El Cuidado a Largo Plazo):

• Evitar la inercia: El médico debe evitar iniciar antibióticos orales con la sola sospecha clínica. Si el paciente está estable, se debe esperar al procedimiento invasivo para tomar la muestra y luego iniciar el tratamiento empírico IV.
• Duración: El tratamiento de la Osteomielitis nunca es corto. Requiere un mínimo de 4 a 6 semanas de terapia dirigida, a menudo comenzando IV y siguiendo oral. La Prevención Cuaternaria aquí es garantizar la duración completa para evitar la cronicidad.

---

---