El Desafío de la Guardia #9

 

Fiebre, Dolor Abdominal y el Corazón

Un caso de compromiso multisistémico que exige la conexión inmediata entre el foco infeccioso y la anatomía cardiovascular.

Presentación del Paciente y Anamnesis

Se presenta a la guardia un hombre de 65 años, con antecedentes de prótesis valvular aórtica implantada hace 5 años.

• Motivo de Consulta: Fiebre intermitente de 3 semanas de evolución, escalofríos y una fatiga que lo obliga a reposo absoluto.
• Síntomas recientes: En las últimas 48 horas, desarrolló un dolor agudo y punzante en el hipocondrio izquierdo (zona del bazo), que irradia al hombro. Niega tos, disuria o síntomas gastrointestinales.
• Antecedentes de interés: Hace 2 meses se realizó un procedimiento dental menor (limpieza profunda).

Examen Físico

• Estado General: Febril (38.8​ºC), pálido, y con un leve tinte ictérico.
• Cardiovascular: Auscultación reveladora: el soplo sistólico de su prótesis aórtica es ahora de mayor intensidad y cambia de tono (regurgitante).
• Abdomen: Dolor a la palpación en el hipocondrio izquierdo (Signo de Kehr invertido, sugestivo de patología esplénica).
• Piel: Presencia de una lesión nodular, rojiza y dolorosa (nódulo de Osler) en el pulpejo del dedo índice.

 

Los Primeros Estudios

Se solicitan análisis de laboratorio de urgencia:

Parámetro	Resultado	Valor de referencia	Pista Clínica
Leucocitos	14.500   / μL​	4.500−11.000  / μL​	Leucocitosis
PCR (Proteína C Reactiva)	180  mg/L	<5  mg/L	Inflamación sistémica severa
Anemia	Hemoglobina: 11,0  g/dL	13.5−17,5  g/dl	Anemia normocítica crónica
Lactato	Normal	(<2,0 mmol/L)	No hay shock franco

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El Desafío de la Guardia: La Pausa para el Juicio Clínico

 

PAUSA OBLIGATORIA DEL LECTOR:

 

1) ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico principal?

2) ¿Cuál es el estudio de imagen y el estudio microbiológico esencial, ambos a solicitarse de forma simultánea e inmediata, antes de iniciar el antibiótico?

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Análisis de la Lógica (Tu Sabiduría)

1. Diagnóstico Principal (El Triángulo Letal):

El diagnóstico es Endocarditis Infecciosa (EI) sobre una prótesis valvular. La tríada clave es:

• Fiebre Prolongada.
• Cambio en el Soplo Cardíaco (signo de destrucción valvular o insuficiencia aguda).
• Fenómenos Embólicos/Inmunológicos (dolor esplénico por infarto/absceso embólico y Nódulos de Osler). El procedimiento dental es la puerta de entrada probable ( Streptococcus viridans ).

 

2. La Secuencia de Estudios Cruciales (El Protocolo de Endocarditis):

La acción debe ser simultánea, ya que la demora en el tratamiento IV es letal.

• Estudio Microbiológico Definitivo: Hemocultivos (3 sets en 1 hora): Se deben extraer tres sets de hemocultivos de sitios diferentes, sin demora, para maximizar la detección del patógeno. Este es el único paso que precede al antibiótico.
• Estudio de Imagen Definitivo: Ecocardiograma Transtorácico (ETT): Es la herramienta esencial para visualizar la Vegetación (la masa de bacterias y fibrina en la válvula), la disfunción protésica (la insuficiencia valvular) y el daño paravalvular. Si el ETT es negativo o inconcluso, el siguiente paso es el Ecocardiograma Transesofágico (ETE).

 

3. La Terapia Empírica (Solo después del Cultivo):

Solo después de extraer los hemocultivos, se inicia la terapia antibiótica empírica IV de amplio espectro, cubriendo Gram positivos y potencialmente patógenos nosocomiales, dada la alta mortalidad. El régimen debe incluir Vancomicina y un Aminoglucósido (como Gentamicina) o un agente sinérgico.

La victoria en este desafío se logra al conectar el dolor abdominal (embolia) con el soplo cambiante (Endocarditis) y al ejecutar el protocolo de tomas de cultivo con la máxima prioridad.

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