Fiebre y Púrpura
El Color de la Alarma Máxima
Una guía para diferenciar la sepsis fulminante de la vasculitis y actuar con velocidad
Introducción: El Exantema que No Cede a la Presión
Estimados colegas jóvenes,
Cuando un paciente se presenta
con fiebre y púrpura (lesiones cutáneas de color rojo o morado
que no desaparecen al presionarlas con un portaobjetos, es decir, no blanquean
a la vitropresión), nos enfrentamos a una emergencia médica. La púrpura
es un signo de sangrado bajo la piel, indicando una alteración grave en los
vasos sanguíneos o en la coagulación.
El dilema no es si actuar,
sino cómo priorizar la búsqueda. La clave está en distinguir rápidamente
la Púrpura Trombocitopénica (problema de plaquetas) de la Púrpura no
Trombocitopénica (problema vascular/inflamatorio).
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| Púrpura |
La Primera Batería: El Descarte Inmediato
El laboratorio debe usarse con
una urgencia quirúrgica para establecer si hay un problema en la coagulación o
si el paciente está séptico.
- Hemograma con Recuento de
Plaquetas: Este es el examen más vital
y rápido.
- Si las plaquetas están
bajas (Trombocitopenia): El
diagnóstico se orienta hacia problemas hematológicos (ej. Púrpura
Trombocitopénica Idiopática - PTI) o infecciones graves con consumo
(Sepsis, Dengue).
- Si las plaquetas son
normales o altas: El
sangrado es por daño vascular (vasculitis) o coagulación intravascular diseminada
(CID), que es una complicación temida de la sepsis.
- Marcadores de Inflamación y
Sepsis (PCR y Tiempos de Coagulación):
- PCR: Un valor muy elevado de PCR refuerza la sospecha de sepsis
bacteriana (Meningococcemia, Sepsis por S. aureus).
- Coagulograma (KPTT, TP,
Fibrinógeno): Esencial. Si hay
alteraciones de los tiempos y consumo de fibrinógeno, se confirma una CID,
la complicación más letal de la sepsis.
La Búsqueda del Sospechoso: Infección vs. Autoinmunidad
El diagnóstico diferencial se
centra en si el cuerpo está atacando a los vasos sanguíneos por una infección o
por un proceso autoinmune.
1. La Emergencia Infecciosa: El Exantema Fulminante
- Meningococcemia (El Enemigo
Clásico): Si la púrpura es de rápida
progresión, acompañada de rigidez de nuca, cefalea y mal estado general,
el diagnóstico es Meningococcemia hasta que se demuestre lo
contrario.
- Acción no Negociable:
Hemocultivos inmediatos y Punción
Lumbar (si el TAC es normal y no hay signos de hernia cerebral),
seguidos del inicio inmediato del antibiótico empírico
(Ceftriaxona o Vancomicina).
- Otras Rickettsiosis: Si hay historia de picadura de garrapata o viaje a zonas rurales,
debe pensarse en Rickettsiosis (fiebre manchada). El diagnóstico es
serológico, pero el tratamiento (Doxiciclina) no debe demorarse.
2. El Desafío Autoinmune: La Púrpura Sistémica
Si el cuadro es subagudo, sin el
colapso fulminante de la sepsis, la sospecha se orienta a una vasculitis:
- Vasculitis Sistémicas
(Lupus, Vasculitis ANCA): Se
sospecha si hay compromiso de otros órganos (riñón, articulaciones).
- Laboratorio: La clave es buscar Anticuerpos Antinucleares (ANA) y ANCA
(Anticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos).
- Crioaglutininas y Serologías
Virales: La púrpura puede ser un
fenómeno reactivo a infecciones virales crónicas (VIH, VHC) oa
crioglobulinemia.
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| Vasculitis |
La Decisión del Tratamiento: La Acción Precisa
El tratamiento se rige por la
velocidad y la identificación de la causa.
- Si es Sepsis (Emergencia):
El tiempo es crítico. El
antibiótico de amplio espectro debe iniciarse en la primera hora.
- Si es Autoinmune
(Controlado): El tratamiento es con corticosteroides
o inmunosupresores, y la clave es la colaboración con el reumatólogo.
Conclusión: La Victoria de la Lucidez
Colegas, la fiebre y la púrpura
son el código rojo de la medicina. El médico que entienda que esta
mancha es la señal de una batalla a nivel vascular, y que sepa usar el
laboratorio para diferenciar el colapso infeccioso del autoinmune, será el que
intervenga con la lucidez y la prontitud que la vida del paciente exige.
FAQ Preguntas frecuentes:
Fiebre y Púrpura (Meningococemia: La Regla del
Minuto de Oro)
Un niño o adolescente con fiebre alta ingresa con un sarpullido cutáneo. ¿Cuál es el criterio clínico más simple y rápido que convierte esta presentación de una virosis común a una Emergencia Vital (Meningococemia hasta que se demuestre lo contrario)?
R: El criterio es la Púrpura No-Blanqueante . Al presionar la
lesión con un vaso de vidrio transparente (prueba del vaso o
diafanoscopia), la lesión NO desaparece .
Una púrpura o petequia que no
blanca indica extravasación de sangre fuera del vaso (vasculitis o CID)
y, en el contexto de fiebre, es la firma de una sepsis grave por Neisseria
meningitidis (Meningococcemia).
Ante la tríada de Fiebre, Mal Estado General y Púrpura No-Blanqueante, ¿cuál es el error terapéutico que debe evitarse a toda costa y que a menudo retrasa el inicio de la terapia definitiva?
R: El error más grave es retrasar la administración de la Primera Dosis
de Antibiótico (ej. Ceftriaxona IV) por cualquier motivo.
El médico no debe esperar la
venopunción, la radiografía o los resultados del laboratorio. El antibiótico
debe administrarse en los primeros 15-30 minutos del contacto con el
paciente. Un retraso de 4 horas puede duplicar la mortalidad.
Si el paciente con sospecha de meningococemia está inestable y no se puede conseguir una vía venosa periférica inmediatamente, ¿cuál es la vía alternativa que permite administrar el antibiótico urgente (Ceftriaxona) sin demora en un entorno de guardia o prehospitalario?
R: La vía alternativa de elección es la Vía Intraósea (IO).
La vía intraósea es la solución
rápida para el acceso vascular en shock y permite administrar la dosis
de carga del antibiótico (y fluidos) de forma tan efectiva como la vía
intravenosa, salvando minutos cruciales.
Asumiendo que ya se inició la Ceftriaxona, ¿cuál es el estudio microbiológico más urgente, que debe ser solicitado antes de la primera dosis de antibiótico, para confirmar la etiología de la sepsis?
R: El estudio más urgente es el Hemocultivo y, si las condiciones
del paciente lo permiten, la Punción Lumbar (PL).
El Hemocultivo captura la
bacteria y permite el diagnóstico definitivo con el antibiograma. En la
meningococemia, la detección del coco Gram-negativo en sangre o LCR
(antes de la dosis) es la prueba de oro.
Con estas preguntas frecuentes,
reforzamos el concepto: Fiebre + Púrpura = Emergencia. Antibiótico Primero.
Preguntas Después.
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