Infecciones en Hemodiálisis
La Vulnerabilidad del Paciente Crónico
Guía de
diagnóstico, prevención y ajuste de dosis en el paciente cuya vida depende del
acceso vascular.
Introducción: La Segunda Causa de Muerte
Estimados colegas jóvenes,
La Infección es la segunda
causa de mortalidad en pacientes en hemodiálisis (HD), responsable del 10 % al
25 % de las muertes. El riesgo es
elevado por múltiples factores (diabetes, desnutrición, edad avanzada).
Tu misión es romper la cadena
de transmisión y ajustar la terapia a un sistema biológico que ya no
depura fármacos eficazmente.
La Triple Vulnerabilidad - Alteraciones Fisiológicas
El paciente en HD es un huésped
inmunosuprimido por tres vías principales:
- Alteraciones Inmunológicas: Existe una disminución de la inmunidad humoral (producción
de anticuerpos frente a vacunas) y celular (disminución en la
respuesta de linfocitos T y B, y fallas en la función fagocítica y
quimiotaxis de macrófagos y polimorfonucleares).
- Compromiso de Barreras
Naturales: La uremia crónica altera
las barreras de la piel (atrofia, depósitos de urea), mucosas
(úlceras digestivas) y el aparato respiratorio, facilitando la entrada de
patógenos.
- El Foco Abierto (Acceso
Vascular): La necesidad de punciones
repetidas y la presencia de cuerpos extraños (catéteres o prótesis
vasculares) crean una puerta de entrada permanente para los gérmenes.
Diagnóstico y la Paradoja de la Fiebre
El médico de guardia debe saber
que la fiebre en este paciente no sigue las reglas.
- Fiebre Sin Infección: Múltiples procesos asociados a la propia diálisis (reacciones a
pirógenos, bioincompatibilidad de la membrana, etc.) pueden producir
elevación térmica sin infección.
- Infección Sin Fiebre: La hipotermia fisiológica en la uremia y el uso de
antitérmicos o antiinflamatorios enmascaran la fiebre. No espere
el pico febril para actuar.
- Focos a Investigar: La Bacteriemia es la complicación más frecuente, siendo el acceso
vascular la fuente más común (catéteres permanentes tienen el mayor
riesgo). La etiología es principalmente Gram-positiva (S. aureus
o S. epidermidis).
Prevención - El Protocolo de CDI Ineludible
Tu trabajo en el Control de
Infecciones es la principal herramienta para reducir la mortalidad:
- Bioseguridad del Acceso: Higiene y asepsia rigurosa de la piel y la utilización de
mascarilla y guantes durante la manipulación del acceso.
- Ataque al Portador: Identificación del personal y pacientes portadores nasales o
cutáneos de Estafilococo para realizar tratamiento preventivo con Mupirocina
intranasal.
- Inmunización: Se aconseja la Vacunación Antineumocócica para prevenir la
Neumonía Adquirida en el Hospital.
Tratamiento - La Dificultad del Ajuste y la Cirugía
La terapia antibiótica es
compleja debido a la falla renal y la necesidad de erradicar el
biofilm.
- Ajuste de Dosis: Es la regla de oro: la dosis y el intervalo de los antibióticos
(que a menudo se eliminan por vía renal, como los Betalactámicos o los
Aminoglucósidos) deben ajustarse a la función renal del paciente.
- Terapia Empírica
(Bacteriemia): Dada la alta prevalencia de
S. aureus, el tratamiento empírico inicial incluye Vancomicina
o Cefalosporinas de tercera generación.
- Tratamiento Anti-Biofilm: En infecciones graves como la Endocarditis o la Osteomielitis,
puede utilizarse Rifampicina en tratamientos prolongados. El
tratamiento prolongado para Osteomielitis es de al menos 8 semanas.
- Tuberculosis (TB): Tiene una incidencia hasta 10 veces mayor. El tratamiento
de la TB y la profilaxis deben ser triple y prolongado, requiriendo
un ajuste estricto de dosis debido al riesgo de hepatotoxicidad.
- El Bisturí es el Antídoto: La Endocarditis o la Bacteriemia persistente
requieren la remoción o sustitución del dispositivo (ligadura de la
FAV, extirpación de prótesis o retirada del catéter).
FAQ: Infecciones en Hemodiálisis (HD)
1. Pregunta sobre el Desafío Diagnóstico de la Fiebre
En un paciente en hemodiálisis, ¿por qué el médico no debe confiar en la presencia o ausencia de fiebre para descartar una infección bacteriana grave?
R: La fiebre en HD es una paradoja diagnóstica. No se puede confiar
en ella porque:
- Fiebre Falsa: Múltiples procesos (ej., reacciones a la diálisis) pueden causar
elevación térmica sin infección.
- Infección Oculta: La respuesta térmica está disminuida en la uremia, y el
paciente puede experimentar hipotermia fisiológica o estar tomando
antitérmicos que enmascaran la fiebre. El médico debe actuar sin
esperar el pico febril.
2. Pregunta sobre la Profilaxis Dirigida al Foco y al Portador
¿Cuál es la fuente más frecuente de bacteriemia en pacientes en HD, y cuál es la estrategia de Control de Infecciones (CDI) más importante para el paciente y el personal para prevenir la infección por Staphylococcus?
R: La fuente más frecuente de bacteriemia es el acceso vascular
(fístulas, prótesis o catéteres).
La estrategia de CDI más
importante es: 1) Aplicar las medidas de asepsia rigurosa (mascarilla,
guantes, desinfección) durante la manipulación del acceso , y 2) Identificar
y tratar a los portadores nasales de Staphylococcus con Mupirocina
intranasal (profilaxis).
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