Pancreatitis Aguda

Del Dolor Abdominal al Riesgo de Infección

Una guía para la guardia y el rol esencial del infectólogo en las complicaciones tardías

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Introducción: El Fuego Abdominal que Amenaza la Vida

Estimados colegas jóvenes,

La Pancreatitis Aguda es la inflamación del páncreas que se presenta como un cuadro de dolor abdominal severo. No es una infección primaria, pero el daño enzimático y la necrosis del tejido la convierten en un escenario de altísimo riesgo de sobreinfección bacteriana, que es la principal causa de muerte en las fases tardías.

Tu rol en la guardia es triple: diagnóstico rápido, estratificación de la gravedad y prevención de la infección.

 

El Diagnóstico Inicial - La Lógica de la Guardia

El diagnóstico de pancreatitis aguda es clínico y de laboratorio, y el médico de guardia debe completarlo en las primeras horas.

Cuadro Clínico Clásico

Dolor Abdominal Dominante: Dolor epigástrico (boca del estómago) súbito, severo y característico que se irradia "en cinturón" hacia la espalda. El paciente mejora al inclinarse hacia adelante.

Síntomas Digestivos: Náuseas y vómitos incoercibles.

 

El Laboratorio de Confirmación

Amilasa y Lipasa: El aumento de la Lipasa es el test de elección (es más específico que la Amilasa). Una elevación de más de tres veces el límite superior normal (3x LSN) establece el diagnóstico con alta certeza.

Bioquímica General: Evaluar urea, creatinina, calcemia (la hipocalcemia es un signo de mal pronóstico) y la función hepática (para descartar origen biliar).

 

La Estratificación del Riesgo - El Mapa de la Gravedad

No todas las pancreatitis son iguales. La evaluación de la gravedad es crucial para decidir si el paciente va a sala general o a UCI.

Indicadores de Gravedad: Utiliza escalas de pronóstico (como el Score de Ranson o BISAP). Los signos de SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica) son una alarma: taquicardia, fiebre, taquipnea o alteración de leucocitos.

Criterios de Ranson: Fueron creados en 1974 y son un hito. Su principal limitación es que requieren 48 horas para la evaluación completa, lo cual es demasiado tiempo en la urgencia.

1. Se valoran 5 criterios al ingreso y 6 criterios a las 48 horas.
2. Se usan para fines académicos, pero no para la decisión rápida en la guardia.

Los sistemas modernos se enfocan en variables que están disponibles en las primeras horas para tomar la decisión de ingreso a UCI.

 

El Score BISAP - El Favorito de la Guardia

El BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis) es el sistema preferido por su simplicidad. Se evalúa completamente con datos de las primeras 24 horas y tiene un rendimiento comparable a Ranson para predecir la mortalidad.

Criterio BISAP	Valor de Alarma (1 Punto por Cada Uno)
BUN (Nitrógeno Ureico en Sangre)	> 25 mg/dL
Impaired mental status (Estado Mental Alterado)	Escala de Glasgow < 15
SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)	Presente
Age (Edad)	> 60 años
Pleural effusion (Derrame Pleural)	Presente en la radiografía inicial

• Un score de 3 o más indica un aumento significativo en la tasa de mortalidad (Pancreatitis Severa) y obliga a la vigilancia en UCI.

 

Criterios de Disfunción Orgánica (SIRS)

La presencia de SIRS (al menos dos criterios: taquicardia, taquipnea, fiebre/hipotermia o leucocitosis/leucopenia) es un marcador temprano de gravedad en la Pancreatitis Aguda. Un SIRS persistente más allá de 48 horas predice un mayor riesgo de desarrollar necrosis.

 

La Imagen (TAC): La Tomografía Axial Computarizada (TAC) no es necesaria para el diagnóstico inicial, pero es vital a partir de las 48-72 horas si el paciente no mejora o es grave. La TAC ayuda a identificar la necrosis pancreática, que es el tejido muerto con el máximo riesgo de infección.

Criterios Radiológicos y de Imágenes (Balthazar)

Si bien la estratificación inicial es clínica y de laboratorio, el riesgo de necrosis (la principal causa de infección y muerte tardía) se evalúa con imágenes.

• Clasificación de Balthazar: Utiliza la Tomografía Axial Computarizada (TAC) con contraste para clasificar la gravedad, basándose en la inflamación y la presencia de necrosis pancreática.

 

 

El Papel del Infectólogo - La Crisis Tarda en Llegar

El infectólogo se vuelve esencial cuando la infección es la principal amenaza, generalmente en las fases tardías.

1. Pancreatitis Aguda (Fase Temprana, Primeras 2 Semanas):
• El Gran Error (Prevención Cuaternaria): NO se deben dar antibióticos profilácticos. Históricamente, se usaron antibióticos para "prevenir" la infección de la necrosis, pero los estudios han demostrado que esto no mejora el pronóstico y, en cambio, selecciona bacterias resistentes.
• Conducta Racional: Iniciar antibióticos IV solo si hay evidencia de infección extrapancreática (neumonía, infección del catéter) o si el paciente desarrolla sepsis.
2. Pancreatitis Crónica / Necrosis Sobreactivada (El Absoluto Riesgo):
• La Alarma: Si el paciente sigue febril o se deteriora después de 7-10 días, se sospecha necrosis pancreática sobreinfectada (absceso, colección). Aquí es donde el infectólogo y el radiólogo intervencionista actúan.
• Diagnóstico de Certeza: La confirmación de la infección en la necrosis se hace mediante Punción Guiada por TAC o ecografía, aspirando material para Tinción de Gram y Cultivo.
• Tratamiento Dirigido: Se inician antibióticos de alta penetración pancreática (Carbapenémicos o Fluoroquinolonas) y se coordina el drenaje percutáneo o la cirugía de desbridamiento de la necrosis.

 

Conclusión: La Victoria del Criterio Integrado

Colegas, el manejo de la Pancreatitis Aguda es una lección de contención y colaboración. El médico de guardia debe ser rápido para el diagnóstico y la reanimación, pero sereno para el antibiótico. La clave es saber que la mayoría de los casos no requieren antibióticos iniciales, y que la intervención del infectólogo se reserva para la fase de las complicaciones, donde la precisión del diagnóstico es vital para una acción que, finalmente, salva al paciente.

 

FAQ Preguntas Frecuentes Pancreatitis A

Un paciente con dolor abdominal agudo severo con irradiación "en cinturón" presenta valores elevados de amilasa y lipasa. ¿Cuál es la prueba enzimática más específica que debe utilizar el médico de guardia para confirmar la Pancreatitis Aguda?

R: La Lipasa. Aunque la Amilasa se eleva rápidamente, la Lipasa es el biomarcador preferido porque es más específico del páncreas y su elevación (al menos tres veces el límite superior normal) confirma el diagnóstico con alta certeza.

 

Un paciente es diagnosticado con Pancreatitis Aguda Severa. ¿Cuál es el error clínico más común en las primeras 48 horas y qué principio de la Prevención Cuaternaria se aplica en este caso?

R: El error más común es iniciar antibióticos profilácticos de forma rutinaria para "prevenir" la infección de la necrosis.

El principio de la Prevención Cuaternaria dicta que esto NO DEBE HACERSE. Los estudios demuestran que la profilaxis antibiótica no reduce el riesgo de infección de la necrosis y, en cambio, selecciona bacterias resistentes. Los antibióticos solo están justificados si hay una infección documentada (ej., neumonía, catéter) o sepsis franca.

 

En la Pancreatitis Aguda, ¿cuál es el Score de estratificación de riesgo que el médico de guardia debe utilizar por su rapidez y simplicidad en las primeras 24 horas para decidir la necesidad de vigilancia en UCI?

R: El Score BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis). Este sistema, basado en cinco variables clínicas y de laboratorio de fácil acceso, permite identificar rápidamente a los pacientes con alto riesgo de mortalidad (puntuación de 3 o más).

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Dolor abdominal agudo y fiebre