Mononucleosis Infecciosa
El Gran Imitador y la Clave del Tríptico
Una guía para el médico joven que busca la firma del virus de Epstein-Barr en el consultorio
Introducción: Más
Allá del Beso, la Pregunta que lo Define
La Mononucleosis
Infecciosa (MI) es una de esas enfermedades que nos recuerda que no todo dolor
de garganta es bacteriano ni toda fiebre es grave. Es un síndrome causado, en
la mayoría abrumadora de los casos, por el Virus de Epstein-Barr (VEB).
Para el
infectólogo, la MI es el "gran imitador" que se esconde detrás de
otros diagnósticos. Nuestro trabajo en la consulta no es solo recordarla, sino
buscar la combinación de tres elementos —la tríada clásica— que la diferencia
de una faringitis común o de algo mucho más serio.
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| Faringitis exudativa en la garganta de una persona con mononucleosis |
Etiología y
Transmisión — El Virus Ubicuo
Agente Causal: El Virus de
Epstein-Barr (VEB), un miembro de la familia Herpesviridae (Virus Herpes Humano
4 - HHV-4). Una vez que infecta, permanece en el cuerpo en estado de latencia
de por vida.
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| Una micrografía electrónica que muestra tres partículas del virus de Epstein-Barr (VEB) coloreadas de rosa. |
Transmisión: Se transmite
primariamente por la saliva (de ahí el apodo de "enfermedad del
beso"), pero también por utensilios o manos contaminadas. Esto explica su
alta prevalencia, que alcanza a la mayoría de los adultos en algún momento de
su vida.
Manifestaciones
Clínicas — El Tríptico de la Sospecha
El diagnóstico de
la Mononucleosis debe surgir de la sospecha clínica ante la presencia
simultánea, aunque no siempre en la misma intensidad, de tres elementos:
Fiebre: Persistente, a
menudo de predominio vespertino.
Faringitis/Amigdalitis
Exudativa: La garganta está
inflamada, con o sin placas de pus. Es fácilmente confundible con una
faringitis estreptocócica.
Adenopatías: Aumento del
tamaño de los ganglios linfáticos, típicamente cervicales posteriores y
generalizadas (axilares, inguinales). Este es el elemento clave que la
diferencia de una faringitis simple, que solo suele afectar los ganglios
submandibulares.
Otras Pistas del
Cuadro Clínico:
Linfocitosis: La cantidad de
linfocitos aumenta, pero el sistema inmune no se vuelve ineficiente.
Esplenomegalia: Un hallazgo
común. Esta es una alarma que el médico debe identificar con cuidado, ya que el
riesgo de ruptura esplénica por traumatismo o esfuerzo físico es real, aunque
raro.
Hepatitis Leve: Es frecuente
encontrar elevación leve de las enzimas hepáticas (transaminasas), sin que esto
constituya un fallo hepático.
El Laboratorio —
La Firma en la Sangre
El laboratorio es
el testigo que confirma nuestra sospecha clínica.
El Hemograma: La
"Firma" Inconfundible:
Linfocitosis
Atípica: El hallazgo más característico es un aumento del recuento absoluto de
linfocitos, con más del 10% de linfocitos atípicos en el frotis. Estos son los
linfocitos activados que están luchando contra el virus.
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| Linfocitos reactivos en un paciente con mononucleosis infecciosa |
Monocitosis: Un aumento en
el recuento de monocitos es un hallazgo común que acompaña la respuesta viral.
La Serología: El Mapa de la
Infección:
Test de
Anticuerpos Heterófilos (Monospot / Paul-Bunnell): Es un examen rápido,
útil, pero con menor sensibilidad en la primera semana. Si la sospecha es alta
y el test es negativo, la confirmación es necesaria.
Aclaración de los
términos:
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Término |
Definición
y Rol |
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Paul-Bunnell |
Es el nombre
del examen clásico u original. Fue el primer método, que requería
diluciones seriadas en el laboratorio para detectar los anticuerpos
heterófilos (los que reaccionan con glóbulos rojos de oveja o caballo). Es un
método laborioso y casi no se usa ya en la rutina. |
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Monospot |
Es el nombre
comercial (una marca muy popular) del test rápido. Es una simplificación
del principio de Paul-Bunnell que se hace en una lámina y da resultados en
minutos. Es el test que se popularizó en la clínica por su rapidez. |
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Monotest |
Es un nombre
genérico o sinónimo que se usa en muchos lugares (incluyendo Argentina)
para referirse a cualquier test comercial rápido (como el Monospot) que
detecta los anticuerpos heterófilos. |
Serología
Específica (Anti-VEB): El método más preciso es la detección de anticuerpos
específicos:
IgM Anti-VCA (Antígeno de la
Cápside Viral): La presencia de IgM indica infección aguda y es la prueba que
necesitamos para confirmar el cuadro actual.
IgG VCA: Indica
infección pasada o inmunidad.
Tratamiento y
Acompañamiento — La Calma es la Cura
Tratamiento: No existe
tratamiento antiviral específico para la Mononucleosis. La clave del manejo es
el sostén y el reposo.
Analgésicos: Usar Paracetamol
o AINEs para el dolor y la fiebre.
Antibióticos: Están
contraindicados, a menos que se diagnostique una sobreinfección bacteriana
(como una faringitis estreptocócica concomitante).
El Consejo Vital: Debido al
riesgo de ruptura esplénica, se debe aconsejar al paciente evitar el ejercicio
de contacto y el esfuerzo físico intenso durante al menos 3 a 4 semanas, o
hasta que la esplenomegalia haya desaparecido.
Amoxicilina y
Mononucleosis: La Reacción que Desvela el Misterio
La aparición de
un rash cutáneo (exantema) tras la administración de amoxicilina a un paciente
con Mononucleosis Infecciosa (MI) no es una coincidencia; es una reacción
adversa clásica y un error muy común. De hecho, esta reacción es una de las
pistas que, de forma retrospectiva, confirma la Mononucleosis cuando el médico
la había confundido inicialmente con una faringitis estreptocócica.
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| Erupción por amoxicilina en la mononucleosis infecciosa |
El Problema en la
Raíz: La Confusión de la Faringitis
La Mononucleosis
y la faringitis estreptocócica comparten la faringitis exudativa como síntoma
principal.
El médico
sospecha una faringitis bacteriana (por Streptococcus pyogenes).
Prescribe un
antibiótico común de amplio espectro, como la Amoxicilina (o Ampicilina).
El paciente, que
en realidad tiene Mononucleosis (una infección viral), desarrolla un exantema
morbiliforme difuso.
El Mecanismo: Una
Reacción Inmunológica Inducida
Este exantema no
es una alergia típica a la penicilina; es una reacción inmunológica compleja
que ocurre casi exclusivamente en presencia de la infección activa por el Virus
de Epstein-Barr (VEB).
El virus altera
la respuesta inmune, y cuando se introduce la amoxicilina, el sistema reacciona
de forma exagerada, liberando sustancias que provocan una erupción en la piel.
Se estima que
este exantema ocurre en el 70% al 90% de los pacientes con mononucleosis a los
que se les administra amoxicilina o ampicilina.
El médico joven
debe tener esto siempre presente:
Evita la
Amoxicilina en Faringitis Sospechosa: Si la faringitis tiene características
atípicas (fiebre persistente, ausencia de tos, y sobre todo, adenopatías
cervicales posteriores o generalizadas), debes sospechar Mononucleosis. No
inicies Amoxicilina sin descartar Mononucleosis o Estreptococo (usando un test
rápido o cultivo).
Si el Exantema Aparece:
Si el paciente llama o regresa con un exantema después de iniciar amoxicilina,
suspende el antibiótico de inmediato y solicita las serologías para
Mononucleosis (IgM VEB). La erupción, en este caso, es la pista más contundente
de que el diagnóstico original era incorrecto.
Este exantema es
el recordatorio más gráfico de que un diagnóstico preciso no solo guía la
terapia; también previene un daño iatrogénico.
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| Erupción por amoxicilina en el dorso de la mano en casos de mononucleosis infecciosa |
Conclusión: La
Victoria de la Intuición
Colegas, la
Mononucleosis es una lección de que el diagnóstico no es solo un proceso
técnico. Es un acto de intuición. El médico que une la faringitis (lo común),
las adenopatías (lo inusual) y la linfocitosis atípica (la firma del
laboratorio) sabrá que está ante la Mononucleosis. Que esta sabiduría los guíe
en la guardia.
Podrás ampliar sobre el tema haciendo click:
El Laboratorio como Guía
Preguntas Frecuentes (FAQ)
Un adolescente con Mononucleosis Infecciosa está en la fase aguda (segunda semana). ¿Cuál es la complicación visceral que, aunque rara, se considera una emergencia quirúrgica inmediata, y qué consejo se debe dar al paciente para prevenirla?
R: La complicación es la Rotura Esplénica (ruptura del bazo). Esta
ocurre debido al aumento de tamaño del bazo (esplenomegalia) que
acompaña al proceso inflamatorio.
El consejo esencial para el
paciente es evitar el ejercicio de contacto, los esfuerzos físicos intensos
y los deportes de riesgo durante al menos 3 a 4 semanas, o hasta que la esplenomegalia
haya remitido por completo (confirmado por examen físico o ecografía).
Un paciente presenta fiebre, fatiga intensa y cefalea que persisten más de un mes. El Monospot es negativo, pero se mantiene la sospecha de MI. ¿Qué complicaciones neurológicas, aunque infrecuentes en el adulto sano, obligan a una evaluación urgente del SNC?
R: Las complicaciones neurológicas, que ocurren en menos del 1% de los
casos, obligan a la evaluación del Sistema Nervioso Central (SNC) si hay alteración
del estado mental, confusión, convulsiones o déficit neurológico focal.
Las manifestaciones pueden ser meningitis
aséptica, encefalitis o cerebelitis. Aunque raras, la encefalitis por VEB
es una emergencia médica. En estos casos, la punción lumbar (PL) es
necesaria, y el diagnóstico etiológico se busca con PCR para VEB en el LCR.
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