Úlceras por Presión

De la Inercia del Antibiótico a la Lógica del Alivio

Una guía esencial para el médico joven que prioriza la descarga y el cuidado local sobre la terapia sistémica

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Introducción: La Trampa de la Colonización Crónica

Estimados colegas jóvenes,

Las úlceras por presión no son primariamente una enfermedad infecciosa; son una lesión isquémica (falta de oxígeno) causada por la presión constante y prolongada sobre una prominencia ósea (sacro, isquion, talón). La infección es casi siempre una complicación secundaria y, peor aún, es una colonización que se trata erróneamente como una infección sistémica.

El error más común en la guardia es iniciar antibióticos IV de amplio espectro ante cualquier signo de secreción. Esto es un acto de Prevención Cuaternaria fallido. Tu misión es cambiar esa inercia por una estrategia que priorice la curación local y la descarga.

 

La Fisiopatología Inexcusable - El Ciclo de la Presión

El problema no son las bacterias; es el colapso del flujo sanguíneo.

1. Isquemia y Muerte Celular: La presión constante interrumpe el flujo de sangre a los tejidos, causando isquemia, necrosis (muerte celular) y la formación de la úlcera.
2. Colonización (No Infección): Una vez que el tejido está abierto, la herida se coloniza inevitablemente con bacterias de la piel y el intestino (Staphylococcus, E. coli, Pseudomonas). La presencia de bacterias o mal olor NO significa que el paciente necesite antibióticos sistémicos.
3. El Único Camino a la Sanación: Si la presión no se alivia, ningún antibiótico, por potente que sea, funcionará, porque el fármaco no puede llegar al tejido sin riego sanguíneo.

 

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Úlceras por decúbito

El Protocolo de la Sospecha - Cuándo Tratar la Infección

El diagnóstico de infección verdadera es clínico y exige diferenciar la colonización del proceso invasivo.

Signo	Colonización (Manejo Local)	Infección Verdadera (Terapia Sistémica)
Secreción/Olor	Presente, mal olor por tejido necrótico.	Aumento marcado y súbito de la secreción purulenta.
Dolor	Indoloro o dolor leve/crónico.	Dolor súbito y desproporcionado que se irradia más allá de la lesión.
Piel Perilesional	Eritema leve, induración crónica.	Celulitis que se extiende más allá de 2 cm del borde de la úlcera.
Signos Sistémicos	Ausentes.	Fiebre, Leucocitosis, PCR elevada, o deterioro del estado mental (delirio en el anciano).

 

 

La Cura Local y el Fin de la Sobremesa

La clave de la sanación es el desbridamiento y la gestión de la humedad.

1. Desbridamiento (El Primer Acto Quirúrgico): Es obligatorio. Hay que remover todo el tejido necrótico (esfacelo) que sirve de nido bacteriano y obstaculiza la granulación. El desbridamiento quirúrgico con bisturí es el método más rápido y eficaz.
2. Agentes "Caseros" y Antisépticos (La Prudencia):
• Azúcar/Yodoformo: El uso histórico de sustancias como el azúcar (que crea un medio hiperosmolar) o las gasas yodoformadas buscaba desbridar y controlar la infección. Hoy, se prefiere la simplicidad y la no toxicidad.
• Antisépticos: Evita el uso continuo de PVPI o Agua Oxigenada, ya que son citotóxicos para el tejido de granulación. Prioriza el suero salino y apósitos avanzados (hidrocoloides, hidrogeles) que mantengan un ambiente húmedo óptimo.

 

El Antibiótico: Corto, Dirigido y con Indicación Clara

Si la infección sistémica se confirma (fiebre, leucocitosis, celulitis extensa), el tratamiento debe ser agresivo y de amplio espectro, ya que estas úlceras suelen ser polimicrobianas (anaerobios, S. aureus, Gram negativos).

1. Tratamiento Empírico Inicial: Se requiere cobertura para anaerobios y Gram positivos/negativos. Un régimen que incluya Piperacilina/Tazobactam o la combinación de Metronidazol (para anaerobios) con una Fluoroquinolona o Ceftriaxona es habitual.
2. Duración y Desescalada: El tratamiento IV debe durar solo hasta que los signos sistémicos cedan. La terapia oral posterior (desescalada) y la duración total se guían por la clínica, no por el tamaño de la úlcera.

 

Conclusión: La Victoria del Alivio de la Presión

Colegas, una úlcera por presión es un recordatorio de que el problema nunca son las bacterias; es la biomecánica del paciente. El médico que priorice la descarga de presión (movilización, colchones especiales) sobre la receta de antibióticos, será el que ofrezca la verdadera sanación. La sanación exige paciencia y la humildad de reconocer que el remedio más simple (el movimiento) es el más vital.

 

FAQ (Preguntas de Autoevaluación) sobre Úlceras por Presión

 

Un paciente con una úlcera sacra Grado III presenta mal olor y secreción verdosa/amarillenta. El paciente está apirético y con leucocitos normales. ¿Cuál es el error clínico al iniciar un antibiótico sistémico (ej. Ciprofloxacino) en este escenario?

R: El error es confundir colonización con infección verdadera. El olor y la secreción son signos comunes de la presencia de bacterias en el tejido necrótico (esfacelo) o en la superficie de la úlcera (colonización), pero no indican un proceso invasivo sistémico. El tratamiento prioritario debe ser el desbridamiento y la cura local, no el antibiótico sistémico.

 

En el manejo de una úlcera por presión que ha desarrollado necrosis (tejido negro). ¿Cuál es el factor terapéutico más importante y cuál es la técnica más efectiva para lograrlo?

R: El factor terapéutico más importante es el alivio de la presión (descarga) sobre la zona afectada. La técnica más efectiva para iniciar la curación es el Desbridamiento Quirúrgico, ya que la remoción del tejido necrótico es esencial para eliminar el caldo de cultivo bacteriano y permitir que se forme el nuevo tejido de granulación.

 

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